编者按：
随着疫情逐渐控制，眼科医务人员急切的投身到复工热潮中。如何稳步开展玻璃体视网膜手术成为我们亟待解决的当务之急。拜耳公司组织的“睛E求精”云会议在阳春三月再启征程，集结众位专家，聚焦眼底，有的放矢，集思广益。一起来围观！
常青教授
复旦大医院
来自复旦大医院的常青教授主持本场会议，并发言道，年注定是不平凡的一年。新年伊始，大家对工作和生活都怀有美好的愿望。然而突如其来的新冠疫情打乱了所有计划。武汉的医务人员义无反顾的冲锋在防疫一线，我们眼科同仁也坚守后方阵地。非常感谢拜耳公司组织的“睛E求精”云会议给大家提供学术交流平台，并诚邀来自温州医医院杭州院区的沈丽君教授、复旦大医院的江睿教授、医院的李明新教授、医院的刘堃教授，与大家共同探讨疫情期间眼科防护，指导眼科同仁逐步开展眼底手术，为更多患者带去曙光！
沈丽君教授：疫情期间网脱患者的管理
沈丽君教授
温州医科大学附属
医院杭州院区
来自温州医医院杭州院区的沈丽君教授结合目前疫情总结了视网膜脱离患者的分级管理，术式选择等，并通过临床病例的展示加深临床医生对手术适应症的把握，制定个性化治疗方案，以期提高临床诊疗，惠及患者。
1.根据病情来选择手术缓急（人为-欠客观）
i.急：1周内手术
巨大裂孔，视网膜翻转
高度近视黄斑孔网脱，广泛脱离伴脉脱、或复发
独眼广泛网脱，对侧眼因网脱失明
急性视网膜坏死伴广泛裂孔脱离
外伤性视网膜脱离伴网膜增殖、嵌顿
ii.稍缓：2-3周左右手术
小撕裂孔或圆孔，非全网脱，眼压正常
高度近视黄斑裂孔网脱，病程长，局限于后极部
iii.不急：可以暂缓1个月以上的
下方小裂孔伴下方网膜浅脱
陈旧性视网膜脱离（网膜下增殖及囊肿）
裂孔已激光封闭的局部视网膜脱离
2.手术方式的选择
极力推荐外路手术
损伤小，恢复快，无体位要求
大部分孔源性网脱早期都适合
1)复杂性视网膜脱离——玻切手术
视网膜脱离高，伴大或多发裂孔，孔位置偏后
巨大裂孔性网脱伴孔瓣翻转
黄斑孔、后部裂孔
视网膜脱离伴PVR、脉脱、先天异常
视网膜脱离伴葡萄膜炎、玻璃体混浊
2)外路手术
裂孔状况
赤道及其外周的裂孔
撕裂孔，小于2个钟点位，无明显卷边
陈旧性网脱
网膜下条索不影响黄斑复位
年龄
年轻人，尤其儿童、青少年
中老年人：尤其下方裂孔
原发或继发
都可以外路先封闭裂孔
沈教授指出，对于硅油眼复发性视网膜脱离的病例，建议选择巩膜外加压手术，有效复位视网膜的同时减轻患者经济负担，减少手术次数。
江睿教授：巧用“粘弹剂”简单处理脉络膜上腔出血
江睿教授
复旦大学附属
医院
临床医生并不是没得感情的手术机器，相反，在工作中我们要善于总结、勇于探索，才能更好地使患者受益。来自复旦大医院的江睿教授从一例发生“意外”的脉络膜上腔出血患者手术处理中总结经验，探索出巧用粘弹剂辅助巩膜切开处理脉络膜上腔出血的手术方法，应用到实践中并取得了良好临床效果。
病例：
54岁女性，因“右眼视力下降6日”就诊，诊断：右眼孔源性视网膜脱离伴脉络膜脱离，右眼人工晶状体眼，行23G玻璃体切除手术中突发晕厥而终止手术。术后眼压升高，角膜浑浊，前房积血伴脉络膜上腔出血，1周后全麻下再次手术治疗。
手术操作要点：行前房穿刺冲洗并放置前房灌注。再经结膜巩膜切开放出暗红色脉络膜上腔出血，随后粘弹剂填充前房。在直视下放置玻璃体腔灌注，完成玻璃体切除，重水复位视网膜，并不断放出脉络膜出血，最后激光封闭裂孔，气液交换后填充硅油。
探索：粘弹剂辅助下经结膜巩膜切开术
粘弹剂支撑眼内容积
巩膜切开
MVR刀直接穿刺
不缝线有利于术后持续引流
rtPA可以酌情使用
实践：38岁男性，因“左眼疼痛4天”就诊，4天前患者于外院行白内障手术过程中突然感觉左眼剧烈疼痛，伴眼胀、视力下降、头痛等症状，诊断为“左眼脉络膜上腔出血”，后关闭角膜切口后转诊。7年前患者左眼曾被钥匙扎伤。
手术操作要点：经结膜行巩膜切开放出部分脉络膜出血，前房注入粘弹剂，边注入升高眼压，边缓慢放出脉络膜出血。观察瞳孔区球状隆起较前减轻，回纳脱出虹膜组织，缝合角膜切口，并行前房灌注，维持眼压。于脉络膜上腔注射rtPA50u，结束手术前，经前房向玻璃体腔注射粘弹剂共3ml以维持眼压。
术后随访OCT示视网膜脉络膜复位良好。
江教授指出，该手术操作适合视网膜无裂孔、撕裂的病例，对于伴发视网膜裂孔、损伤的患者，要联合玻璃体切除治疗。
李明新教授：后疫情时期眼科诊疗服务的分级防护
李明新教授
医院
来自医院的李明新教授带领大家复习了新型冠状病毒肺炎的临床表现和诊断，并结合国家出台的新冠诊疗方案和相关眼科专业杂志发表的眼科防护总结出详细、实用的眼科防护分级。
1、眼科预检分诊（关口）
中暴露风险等级，二级防护；
防护用品：医用外口罩，隔离服，一次性医用帽，防护镜/防护面罩，手套
职责：二次测体温，流行病学史采集，信息登记：指导患者正确戴口罩及候诊。
2、眼科门诊
中暴露风险，二级防护；
防护用品：医用外科口罩，隔离服，一次性医用帽，防护镜/防护面罩，手套
如果进行有喷溅操作（结膜囊冲洗、泪道冲洗、接触病人喷溅分泌物/血液/唾液等），则属高风险等级，需实行三级防护：医用防护口罩，一次性隔离服/手术衣，一次性医用帽，防护镜/防护面罩，手套，鞋套。
3、日常眼科病房诊疗活动及查房
无操作的问诊与查房时可穿戴工作服，医用帽，医用外科口罩，一般无须佩戴护目镜/防护面罩。注意手卫生。
其余参照普通门诊。
4、可能接触疑似或确诊病例的高危人群或进入污染区的眼科医生
穿戴医用防护口罩（型号N/等）及以上口罩，护目镜，防护面罩，防护服，乳胶手套；
需要配合进行吸痰，气管插管，气管切开等操作的高危人员需佩戴正压防护面罩，建议佩戴PAPRs（PoweredAirPurifyingRespirators)
5、手术室防护
暂缓择期手术。对确需手术患者，需在病房和手术室二次筛查新冠病毒阴性后再进行，有条件者可行胸部CT检查。新冠肺炎确诊患者非急诊或未危及眼球者建议取消眼部手术；
尽量采取局麻手术。全麻手术涉及插管，可能会加大病毒感染风险；
手术室人员应使医用外科口罩或医用防护口罩（型号N/等）；
如需为疑似或确诊患者进行紧急手术，将患者安排为最后并在负压/感染手术室内进行，医护三级防护，麻醉医师和巡回护士二级防护（全麻时为三级防护），禁止无关人员进入。
刘堃教授：掌握“敌情”——玻切手术围手术期处理
刘堃教授
医院
孙子兵法云：知己知彼，百战不殆。来自医院的刘堃教授带领我们分析荟萃病例，总结教训，进一步指导我们做好玻切手术围手术期准备，掌握“敌情”，打一场有准备的胜仗！
1.“荟萃”分析
病例1：眼内巨大无磁性异物，异物镊亦无法抓取，玻璃体手术取出失败；
病例2：穿通伤伴眼内异物，术前血常规血小板异常、肝功能异常，行急诊手术，术中大出血，无法取出异物；
病例3：外院诊断眼内异物，玻璃体手术3小时未找到异物，关闭切口后转诊。接诊后行UBM检查在睫状体平坦部发现异物。再次玻璃体手术顺利找到异物并取出。
教训：
术前检查的完善；
手术方式的选择、手术条件的考量；
手术禁忌与手术要求的权衡；
2.抗血小板/抗凝药物：停or不停
作为一个玻切医生术前建议考虑以下几点：
华法林的使用需要检测INR，根据INR选择是否停用华法林；
评估系统性风险，如果停用抗凝药物时系统性风险高，在心内科医生指导下使用低分子肝素作为华法林的过渡用药；
不同疾病术中出血的几率不同，比如：糖网病与视网膜脱离出血倾向风险不同；
急诊与非急诊手术的考量；
3.DR围手术期处理
1、术前检查：了解“敌情”
超声波：了解鉴别眼内膜性结构的性质；指导手术操作；
广角操作系统：避免管中窥豹；高屋建瓴地进行手术；
2、抗VEGF治疗：“敌人”变弱
术中出血危险度减少；电凝次数减少；手术时间缩短；术后早期出血减少。
讨论
1、玻璃体手术患者术前到底要不要停用抗凝药物？
沈丽君：不停。其实目前对于玻切术前是否要停用抗凝药物暂无定论。对于要行玻切手术的患者，建议先咨询内科主诊医生，如果评估后可以停用，在术前停用1-2天。
李明新：停用。同相关科室讨论过这个问题，不能从单一指标来判断是否可以停用，要从全局来看待，比如患者的基础疾病，是否能承受停用抗凝药所带来的影响。对于要行后段手术、年龄较大的患者，建议咨询内科主治医师，是否有替代方案。
江睿：不停，建议综合考虑患者全身情况。毕竟，全身安全比眼睛局部更重要。如果内科医师建议停用，可以考虑术前停用3-5天。
刘堃：不停，如果患者全身情况较差，例如需要行血液透析治疗、心功能异常等，还是建议请内科医师会诊，按照会诊意见处理。
常青：服用华法林的患者术前要检查INR。根据INR选择是否停用华法林。不建议玻切患者术前停用阿司匹林、波立维。对于全身状况差的患者，建议咨询内科医师。
2、脉络膜上腔出血的手术时机？采取何种手术方式？
沈丽君：脉络膜上腔出血手术的适应症有视网膜对吻、前房变浅/消失、眼压升高等。手术时机的选择也比较重要，一般选择出血后4-7天，同时也要结合影像学检查如B超查看出血液化状态。如果出血没有液化或形成血凝块，手术不易成功放出。出血完全液化，在放液时边提高眼压，更能彻底放净出血，利于脉络膜视网膜复位。对于巩膜切开放液是否要打开结膜，每个术者选择不一。一般认为打开结膜更利于液体引流。
李明新：一般选择在出血后5天行巩膜切开治疗。做巩膜切开时选择打开结膜，在发生脉络膜嵌顿时能及时发现。江教授提出的粘弹剂辅助下巩膜切开术对于治疗无晶体眼伴发脉络膜出血非常有效。对于有晶体眼的脉络膜上腔出血，我的经验是通过前房灌注提高眼压，通过晶体传导至玻璃体，从而利于出血引流。
刘堃：要根据脉络膜出血发生的原因来选择治疗方案。白内障术中发生的脉络膜出血，首先要关闭角膜切口，术后观察出血吸收情况，出血较少的患者经治疗可逐渐吸收。视网膜脱离玻切术中出现脉络膜出血的话，如果术中封闭所有裂孔，填充硅油，可以选择观察。若出现视网膜对吻、眼压升高，要及时手术处理。我们的经验是先经前房灌注提高眼压，放出部分出血，在视网膜隆起减轻后行玻璃体腔灌注提升眼压继续放液。行玻璃体灌注时要避免对视网膜造成的医源性损伤！
江睿：有晶体眼的脉络膜出血处理要注意避免前房灌注压力过高导致的房角撕裂。脉络膜出血过多时存在睫状体分离的可能，此时前房灌注液会进入脉络膜上腔，并经巩膜切口流出。这种情况使用粘弹剂更安全。术前行B超检查确定隆起最高点，指导术中巩膜切开的位置。
3、硅油眼复发视网膜脱离的处理？
李明新：首先要寻找视网膜再脱离的原因。如果是增殖、牵拉造成，可以选择外路手术。如果视网膜僵硬，要选择玻切手术，重新填充硅油。沈教授的演讲给大家提出了新的手术理念，在以后的工作中值得借鉴。
刘堃：外路手术治疗硅油眼复发视网膜脱离可以有效复位视网膜，提高了手术成功率。如果再次玻切手术，可能需要行视网膜切开，造成更多的医源性损伤，甚至形成硅油依赖眼。
江睿:硅油眼复发视网膜脱离行外路手术时先放出部分硅油，术中顶压更容易，同时可避免术后高眼压，延长随访时间，在疫情期间是较好的选择。我一般首选玻璃体手术治疗。
沈丽君：硅油眼下视网膜脱离常见原因是下方裂孔。此时行玻璃体手术要复位视网膜通常要再次填充硅油，对于患者而言就增加了1次手术。选择外路手术可以有效复位网膜，损伤较少，费用少，减轻了病人的负担。
小结：
最后，常教授总结道，各位教授给大家带来了疫情期间视网膜脱离患者的管理，脉络膜上腔出血的简单处理方法、眼科分级防护、玻璃体手术围手术期处理。同时还热烈讨论了围手术期抗凝剂的停用问题、脉络膜上腔出血的手术时机、硅油眼复发视网膜脱离的处理，积极分享真知灼见，相信大家一定收获满满。最后，再次感谢拜耳公司为眼科同道提供此次学术交流平台！
仅供与医疗卫生专业人士学术沟通使用
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