摘要
Valsalva视网膜病变以视力或中心视力无痛性突然丧失为特征，受累者通常有Valsalva动作史。Valsalva视网膜病变的发生，通常是由于紧闭声门突然用力，胸腹腔压力突然增高，使眼内静脉压力骤增，视网膜表层毛细血管破裂，导致正常眼出现内界膜下出血的特征性表现。出血常发生于黄斑区。荧光素眼底血管造影（FFA）和光学相干断层扫描（OCT）检查有助于诊断。Valsalva视网膜病变是一种自限性疾病。保守治疗为观察，视网膜前出血通常在数周至数月内可自发缓解。若视网膜前出血量较大，可行Nd:YAG激光内界膜切开术；若Nd:YAG激光内界膜切开术治疗无效，可考虑行玻璃体切割术。
Valsalva；视网膜前出血；内界膜切开；Nd:YAG激光；治疗
1.病例介绍
患者男，37岁，主因“做俯卧撑后突发右眼视力下降5d”就诊于我院眼科。患者于5d前在做俯卧撑时突发右眼视力下降，不伴眼红、痛、畏光、流泪等不适。患者既往无其他系统性疾病史。眼科检查示：右眼视力为眼前手动，眼内压12mmHg（1mmHg=0.kPa）；左眼视力1.0，眼内压13mmHg。双眼外眼检查正常，结膜无充血，角膜透明，前房深度正常，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，直接和间接对光反射正常，晶状体透明；散瞳眼底检查示双眼玻璃体透明；左眼眼底检查正常；右眼眼底检查可见黄斑区有边界清楚的内界膜下出血，呈圆顶状隆起，伴有液平，视网膜周边部血管形态正常，未见出血和渗出（图1）。荧光素眼底血管造影（fundusfluoresceinangiography，FFA）检查显示，除黄斑区见境界清晰的大片出血遮蔽荧光外，视网膜血管无异常荧光（图2）。光学相干断层扫描（opticalcoherencetomography，OCT）显示黄斑区隆起，出血聚集在内界膜下（图3）。鉴于患者有明确的Valsalva动作，根据眼部表现，考虑诊断为右眼Valsalva视网膜病变。给予Nd:YAG激光击破出血区内界膜（能量2.5mJ，爆破模式，单点），可见出血从内界膜破口处逐渐全部引流入玻璃体腔（图4），患者当时视力提高至0.25。2个月后复查，可见内界膜及玻璃体腔内积血完全吸收（图5），OCT检查可清晰地显示内界膜被激光击破的破口（图6）。50d后复诊，右眼视力0.5，外眼和眼前节检查无异常，黄斑部出血完全吸收（图7），OCT检查可显示清晰的内界膜破口，但内界膜呈脱离的线样高反射条带，迄今仍未平复（图8）。
2.讨论
Valsalva视网膜病变由Duane[1]于年首次报道，其主要发生机制为出现Valsalva动作时，声门关闭，胸、腹腔内压力急剧升高，静脉回心血量下降，每搏输出量下降，从而导致外周静脉血压骤升，压力传导至眼内致视网膜毛细血管自发性破裂出血[2]。根据文献报道[3]，引起Valsalva视网膜病变的常见原因有剧烈的需氧运动[4]、举重、憋气排便、分娩[5]、剧烈咳嗽[6]及胸腹部外伤[7]等。由于出血区遮蔽荧光，患者常有突发性视力下降。
2.1Valsalva视网膜病变概述
Valsalva视网膜病变的发病率目前尚无确切报道，但该疾病在临床上并不罕见。患者常因突发性视力下降而就诊。常可追问到发病前有典型的Valsalva动作。常常单眼发病；大部分患者的出血部位位于黄斑区，待黄斑区出血吸收后，眼底检查、FFA、OCT等检查可见眼底正常，没有可以引起黄斑区出血的原发性眼部病变[8]。
2.2Valsalva视网膜病变的眼部表现
Valsalva视网膜病变的特征性表现为，眼底后极部黄斑区有界限清楚的出血，大部分出血位于内界膜和神经纤维层之间，部分位于玻璃体后界膜下[9]。眼前节一般正常，眼底检查常在黄斑区可见大片视网膜前出血，多为圆形或椭圆形，边界整齐，大小不定，小的出血仅为1个视盘直径或更小，大的出血可达赤道前。血液颜色随出血时间的延长由鲜红色变为暗红色。出血覆盖视网膜，视网膜血管行至出血区即被出血掩盖而不可见，但在出血区后又重现。除出血外，视网膜未见异常。如视网膜前出血由其他视网膜疾病引起，则视网膜上可见相应的血管异常或各种出血[10]。
2.3Valsalva视网膜病变的眼部检查
Valsalva视网膜病变的眼部检查包括最佳矫正视力、裂隙灯检查、眼底检查、FFA和OCT等检查。裂隙灯检查可以排除眼前节病变，眼底检查可以发现特征性出血以及出血区外是否有视网膜出血和渗出。FFA检查可以排除其他眼底血管病变所致的出血；OCT检查可以提示出血位于内界膜和神经纤维层之间，紧贴于内界膜下，且病灶处内界膜与正常视网膜内界膜相连呈一高反射条带[11]；同时，OCT还可以提示是否有脉络膜新生血管形成（choroidalneovascularization，CNV）导致的黄斑区出血。
2.4Valsalva视网膜病变的诊断
Valsalva视网膜病变的诊断主要依靠眼底检查、FFA和OCT等检查。仔细的眼底检查发现特征性的出血病灶；FFA示除出血病灶遮蔽荧光外，视网膜血管全部正常；OCT检查示内界膜下出血即可明确诊断为Valsalva视网膜病变。病史应重点询问是否有Valsalva动作。同时应排除糖尿病、高血压及血液病等可能导致眼底出血的其他系统的疾病。
2.5Valsalva视网膜病变的治疗
Valsalva视网膜病变的治疗可以采取保守治疗，以观察为主，内界膜下的出血可以自行吸收而不留有后遗症[12]，但出血量较大者出血的吸收速度缓慢，病程多在数周至数月不等[13]。这给患者的生活带来极大不便，同时长期血液刺激可能激发胶质增生而致黄斑前膜形成，此外长期积血与视网膜接触也可能对视网膜产生毒性[10]。
现在普遍认为，采用Nd:YAG激光行内界膜切开术是治疗Valsalva视网膜病变的有效方法[9,14]。切开内界膜后将积血引流至玻璃体腔，积血由于重力作用沉积在玻璃体下方，从而使患者中心视力得以迅速提高，引流入玻璃体腔的积血也可以较快吸收[15]。对本例患者采用Nd:YAG激光行内界膜切开术，仅激光1次，1个光斑就将内界膜击破，将积血引流至玻璃体腔，患者视力即刻提高。在激光治疗中，就激光能量的选择而言，Durukan[15]报道，对16例Valsalva视网膜病变患者采用激光治疗，将激光能量设置为2.2~9.7mJ，治疗过程安全，未见严重并发症。在激光治疗时应注意充分散大瞳孔，使激光通过瞳孔中央并且准确地聚焦于内界膜表面靠近出血区的下方，但又要远离中心凹及视网膜大血管。但是激光治疗并不适用于所有病例。Ulbig[16]曾报道，对1例后极部出血范围为1个PD（瞳距，pupillarydistance）的病例采用激光治疗，随访中发现黄斑裂孔形成，认为可能原因为，病灶较小，病灶表面的膜与视网膜组织相邻近，激光易损伤黄斑。也有学者在使用激光行内界膜切开术后观察到内界膜切口长期不闭合，内界膜不能平复[18]，考虑可能是因为内界膜切口过大，同时内界膜下大量、长期积血使得内界膜压力过大而失去弹性导致。Durukan等[16]认为，黄斑区出血范围大于3个PD的病变范围时，激光治疗靠近病灶下方，不易损伤黄斑区，治疗过程安全。若出血过少，采用激光治疗，因与视网膜太接近，易损伤其下的视网膜。Kwok等[18]报道，1例Valsalva视网膜病变患者在激光治疗后10个月出现视力下降，黄斑前膜形成，这可能与治疗前积血中溶解的血红蛋白、铁离子与黄斑区视网膜接触，引起视网膜毒性反应[8]，刺激前膜形成相关，而与激光治疗无必然联系[19,20]。Cheung等[21]报道，对1例病程在3周以上的Valsalva视网膜病变患者采取激光治疗虽击破了内界膜，但不见血液流出，眼底情况未见改善，视力未见提高。推测可能是时间过长，血液已经凝固而无法流出，使激光治疗无效。因此，对于出血量较大的患者，可以考虑早期行Nd:YAG激光治疗。
对于部分病程较长、血液已经凝固、行Nd:YAG激光治疗无效的病例，还可以采用玻璃体切割术治疗[23]。雷少波等[24]报道，对6例患者7眼的Valsalva视网膜病变，行玻璃体切割术联合内界膜剥除术治疗，患眼术前视力为手动至数指，术后1个月视力全部提高至0.8以上，随访过程中视力稳定，无并发症发生。行玻璃体切割术可剥除内界膜，彻底清除积血，使视力迅速恢复。在手术时，积血使内界膜脱离并且出现不同程度的隆起，使得内界膜剥除变得安全易行，手术时间短，而且无需气体或硅油填充，术后高眼压和晶状体混浊的发生率低。
3.小结
Valsalva视网膜病变在临床上并不罕见，常导致患者视力骤降，发病前常有典型的Valsalva动作。眼底检查可见黄斑区有界限清楚的视网膜前出血，除出血病灶外的视网膜血管检查正常。明确诊断可行FFA检查排除视网膜血管的其他病变，OCT检查可见出血位于内界膜和神经纤维层之间，并可排除CNV。出血量较少时可予以观察，出血量较大时可以考虑早期行Nd:YAG激光内界膜切开术，将积血引流至玻璃体腔以迅速提高中心视力。若出血量大且病程较长，Nd:YAG激光治疗无效，也可以考虑行玻璃体切割术，剥除内界膜，引流积血，提高中心视力。
本文作医院眼科吴倩影辛梅张美霞，本文已发表在《眼科学大查房》杂志上。
