建立正确的临床思维模式是成为一个医生的前提和基础，而病例分析和讨论是最有效的模式之一,典型病例讨论可以巩固和强化常见病的临床特点和诊疗原则，少见病的病例讨论可以拓宽我们的视野。今天洪晶教授带来病例讨论与大家分享，简述如下：
Case1
患者基本情况：男32岁
主诉：右眼疼痛1月余
现病史：患者1月前因右眼疼痛、畏光和医院就诊，当地医生诊断：角膜溃疡（细菌?、真菌?），给予抗病毒、抗真菌、抗生素药物局部治疗，无明显好转，10天前右眼疼、异物感、畏光，视力下降加重，右眼只给予抗真菌药物局部治疗，症状和体征无明显好转且呈加重趋势，为求进一步诊治前来北医三院就诊。
既往史：一年前曾患角膜炎，诊断为病毒性角膜炎,已治愈。
家族史：无
眼部情况：OD0.25OS0.25右眼角膜颞侧大片灰色浸润，中央有3*2mm溃疡灶，灰白色粘稠分泌物覆盖，前房积脓。
追问发病过程及原始资料：
当地医生做的共焦显微镜检查：提示角膜炎活动期（可见炎性细胞浸润，未扫见菌丝及阿米巴样物）初诊：角膜溃疡（细菌？、真菌？）处理：阿昔洛韦Qid，左氧氟沙星Qid，氟康唑Qid.症状未好转，进一步复诊。
当地复查共焦显微镜结果：提示角膜炎活动期合并真菌感染高度可疑。角膜刮片提示：镜下可见少量真菌菌丝，未见细菌.
诊断：角膜溃疡（真菌）处理：那他霉素Q2h，氟康唑Q2h
年3月11日症状未好转，医院就诊
辅助检查：共焦显微镜结果：角膜基质可见大量反光细胞，基质坏死严重，形态不清，未见明确的菌丝包囊
初步诊断：坏死性角膜基质炎
治疗方案及转归：
初始方案：抗病毒、抗炎药物：更昔洛韦凝胶Qid;强的松30mgQd口服；海露Qid
治疗十天后调整治疗方案：停口服激素，改用局部点典必殊眼膏Bid,其余治疗不变。
治疗十天后调整治疗方案，更昔洛韦凝胶Qid;海露Qid，0.1%氟美童Tid,二周后，激素改为Bid。
诊断方面的分析：
角膜眼表常见的误区有：各种角膜及眼表疾病的临床表现相似,鉴别诊断困难;对一些诊治的规范掌握不牢;对一些药物的性能及适应症不明确。
1.该病例在最初诊医生给予“抗生素、抗病毒、抗真菌”药物。此时该初诊医生眉毛、胡子一起抓.早期病变位于角膜周边部，早期表面干净，无脓性分泌物。考虑非化脓性角膜炎，可能病毒性角膜炎。所以首诊诊断很重要。
2.重新梳理病史发现，此次患病无外伤史，发病前一天喝酒。后打了一夜麻将，第二天眼红，有发病诱因。病史的询问不容忽视。
3.治疗后无明显好转，中间加重进一步就诊后，通过共焦显微镜提示：高度怀疑真菌感染，角膜刮片提示：镜下可见少量真菌菌丝，未见细菌。给予抗真菌药物局部治疗，病情进一步加重趋势。治疗的反馈呈负效应。治疗不见好转时应善于总结分析
4.在该讨论病例中角膜病用到的辅助检查可见有角膜刮片；细菌培养+药敏；共焦显微镜。检查很齐全。
5.该病在治疗过程中激素的合理应用很重要。
总述讨论：单纯疱疹病毒是一种双链DNA病毒，病毒以被感染的宿主分泌物为载体，与皮肤或直接接触引起疾病，一旦进入组织，病毒分布在最初感染部位的神经元细胞体，在那里它可潜伏多年一直到病发。
病毒性角膜炎分为以下几种类型:角膜上皮炎：树枝、地图、边缘性；角膜基质炎：免疫性、坏死性；角膜内皮炎：盘状、弥漫性、线状。
各种类型的病毒性角膜炎临床表现也不同，仔细观察可见不同，简述如下：
树枝状角膜炎A免疫功能缺陷病例，囊泡融合成树枝状，但荧光染色阴性B免疫功能正常病例，囊泡破溃融合成树枝状，荧光染色阳性;树枝状溃疡分支状，线性走形，终端成球形，病变的边缘肿胀隆起，包含有病毒.
地图状角膜炎角膜、结膜展现贝样边界，上皮细胞肿胀,荧光染色表明真正的溃疡.
免疫性角膜基质炎角膜上皮完整，角膜基质不同层次，深浅不一的混浊，伴有新生血管长入。
坏死性角膜基质炎角膜溃疡，致密的角膜侵润角膜上皮的缺损，在短时间内出现角膜基质融解、变薄、甚至穿孔。
角膜内皮炎畏光轻度或中度的眼部不适睫状充血视力下降伴有虹睫炎症状可伴有眼压升高
弥漫性角膜内皮炎临床上比较少见眼痛、畏光、眼红、视力下降全角膜散在的KP,伴有角膜基质弥漫性水肿角膜上皮水肿严重病例可见角膜后炎细胞斑块沉着，可伴有前房积脓半数以上的患者有高眼压（HSV小梁网炎）、HSV性虹膜睫状体炎
治疗原则：
角膜上皮炎的治疗
抗病毒制剂足量应用
5-7天后减量
同时应用人工泪液
2周后，评价角膜病变的情况
鉴别神经营养性溃疡和持续性感染性炎症
激素在这种类型的病人中不推荐
HSV角膜基质炎的治疗
免疫性角膜基质炎
抗病毒药物：更昔洛韦凝胶治疗量
激素：根据病情调整浓度及频度
无防腐剂的人工泪液
坏死性角膜基质炎
全身和局部的抗病毒药物
全身激素应用
局部激素慎用
无防腐剂的人工泪液
角膜内皮炎的治疗
抗病毒药物的足量应用（局部、部分全身）
激素的的应用应用（非常重要）
人工泪液
Case2
患者基本情况：性别：女年龄：48岁
主诉：反复双眼红，疼20余年，左眼加重20余天
现病史：患者二十余年前面部起痤疮，严重时出现双眼疼、红、异物感，医院就诊，按“青春痘”治疗，予“痤疮王”治疗，眼部用药不详，症状缓解。此后，每当面部痤疮严重时双眼红、疼，发作没有固定季节性。近3年发作后出现双眼渐进性视力下降，角膜开始出现“白点”。20余天前自觉左眼红、疼加重，为进一步诊治来我院就诊。
家族史：无
眼部情况：右眼0.2左眼0.3右眼鼻侧大面积白色混浊，中央区变薄，左眼角膜瞳孔区穿孔，部分虹膜前粘。
因双眼发病，所以注意全身感染和免疫方面的检查。
血尿常规：大致正常
抗核抗体、抗双链DNA抗体、EMA谱、风湿三项、血沉：阴性
睫毛蠕形螨检查（+）
双眼眼睑皮肤血管增生，扩张充血，睑缘血管扩张有严重的睑缘炎
可见睑板腺体照相，大部分萎缩。
患者面部潮红，血管扩张充血及红斑
造成该患者眼部病变的原因是什么？
诊断：红斑痤疮
总结：眼红斑狼疮为一常见疾病，经常被漏诊。首先，常见的漏诊原因是眼科医师在检查眼部时忽略面部。只见树木不见森林。发现面部损害即使不严重也是眼红斑痤疮存在的有力证据：其次，大约20%眼红斑痤疮患者尚未出现皮肤损害，这时眼部症状常无特异性，从而增加了诊断困难：第三个原因是眼红斑痤疮的诊断缺乏标准。眼红斑痤疮的常见体征有：眼部结膜血管异常、睑缘结膜炎、睑板腺炎，面部血管扩张增生、红斑、丘疹脓疮；重要体征：眼部结节性结膜炎、结膜结节状血管增生、下方角膜舌状血管翳、下方角膜舌状角膜炎或溃疡，面部肥大性酒渣鼻。治疗包括全身抗生素：四环素类药物。局部治疗：皮质激素滴眼液、人工泪液。对睑缘炎要按摩热敷睑板、清洁睑缘，典必殊眼膏涂睑缘，面部患处涂甲硝唑霜凝胶。
最后洪晶教授把最新优秀医生标准阐述一下，其中包括以下几点：1.自信2.感知患者的感受3.和善4.更深的交流5.直率6.对病人的尊重7.做事缜密周到。自信来源于扎实的医学基础，丰富的临床经验，缜密的逻辑思维。让我们青年医师共勤勉，共成长！
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