“爱洒眼表，丽挽狂澜”浙江赛区病例分享沙龙纪要
为提高眼科医师对眼表疑难病例的诊治水平，分享疑难病例的诊治经验，中华医学会眼科学分会角膜病学组、《国际眼科时讯》携手参天制药（中国）有限公司共同举办“爱洒眼表，丽挽狂澜”——眼表疾病病例图片征集活动。活动经过全国病例的火热征集以及顶级专家的严格评选，浙江赛区已完成病例的初步筛选，有三名优秀者胜出。年11月29日，浙江赛区病例沙龙在杭州中山国际大酒店举行，浙江大医院的方肖云教授主持了会议，本着真实、规范、有启发意义的原则，来自温州医医院陈蔚教授、广州中山大学中山眼科中心梁凌毅教授和浙江大医院的晋秀明主任对各个病例进行了客观详细的点评。
右眼角膜上皮擦伤一例
该病例由浙江大医院的孙传宾医师提供。患者为26岁女性，摘取右眼隐形眼镜后红痛、畏光、流泪8小时来诊。此前持续佩戴隐形眼镜10余小时，摘取后立即出现右眼红痛、畏光、流泪。双眼近视10余年，平素每日持续佩戴隐形眼镜约8小时。专科检查：视力右眼0.02，矫正无助；左眼0.05,-4.00DS=1.0；右眼睫状充血明显，角膜上皮广泛脱失，仅残存近角膜缘1mm内的上皮。初步诊断为右眼角膜上皮擦伤。予以0.3%玻璃酸钠滴眼液（爱丽0.3）每日4次滴右眼。用药第2天右眼红痛、畏光流泪明显减轻，上皮脱失区显著缩小；第6天不适感消失，右眼无充血，角膜透明，无明显上皮脱失；荧光素染色显示散在点状上皮着染。
孙医师总结，该患者发病前曾长时间佩戴角膜接触镜，后者引起了角膜上皮缺氧、水肿，并与其表面的角膜接触镜贴附紧密，导致角膜接触镜难以取下；此时患者若取出角膜接触镜的手法粗暴，则极易导致水肿的角膜上皮自基底膜剥离而引起角膜上皮擦伤。玻璃酸钠（HA）是人体细胞外基质的重要成分，细胞表面广泛存在HA受体，HA同时可以通过非共价键与细胞外基质中的纤维连接蛋白、层粘连蛋白，以及蛋白聚糖结合，从而促进细胞粘附、增生和迁移。0.3%玻璃酸钠滴眼液在充分保留HA药理作用的同时，避免了保存剂对残存角膜上皮细胞的损害，因而进一步促进了角膜上皮缺损区的修复。0.3%玻璃酸钠滴眼液可以显著促进角膜上皮细胞的修复，而且安全性良好。
图1.用药前角膜上皮广泛脱失，用药后明显好转至上皮脱失区消失
晋秀明教授点评角膜上皮擦伤（Cornealepithelialabrasions）是由机械性钝力引起的角膜上皮损伤。由于角膜上皮缺损，感觉神经末梢受到刺激，患者有明显的磨疼、畏光流泪等症状，角膜上皮缺损区荧光素钠染色阳性，若发生感染，则表现为角膜溃疡。角膜上皮擦伤临床较为常见，而角膜接触镜则是常见的原因。角膜上皮擦伤的治疗主要考虑两点：（1）预防感染；（2）促进角膜上皮愈合。
孙传斌医师报道的病例中，患者有明确的配戴角膜接触镜病史，以“摘取右眼隐形眼镜后红痛、畏光、流泪8小时”为主诉和角膜上皮缺损为主要临床体征就诊，由于医师详细地询问病史和眼表检查，做出正确诊断，及时使用0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼，迅速起效。该疾病若处理不当，如频繁点用多种滴眼液，则可能会延迟角膜上皮愈合，增加患者的不适症状。
促进角膜上皮迅速愈合是减轻患者症状，避免并发症的关键，HA能促进细胞粘附、增生和迁移。0.3%玻璃酸钠滴眼液具有高浓度、长留滞时间、不含保存剂的特点使其充分保留了HA药理作用，同时能减轻眨眼等相关因素对角膜上皮缺损区的刺激，并且避免了保存剂对角膜上皮细胞的损害，从而有利于角膜上皮的修复。
角膜上皮擦伤患者可根据病情酌情局部使用抗生素点眼，对上皮持续不愈合患者可考虑配戴治疗性角膜接触镜，以及自体血清等治疗。
右眼细菌性角膜炎二例
医院的张志勇医师提供两例相似病例。病例1患者为54岁男性，主诉右眼树枝擦伤2天，伴视力明显下降。医院予氯霉素和无环鸟苷眼药水治疗，2天后症状加重。初诊为右眼细菌性角膜炎。专科检查右眼视力0.1，角膜上皮荧光素染色着色呈片状，结膜囊有脓性分泌物（图2）。细菌培养结果为金黄色葡萄球菌。予左氧氟沙星眼药水滴右眼6次/天，0.3%玻璃酸钠滴眼液滴右眼6次/天。治疗12h-72h后，角膜上皮荧光素染色（+）区域逐渐缩小，视力升至右眼0.3，畏光流泪症状减轻（图3）。继续用上述药物治疗第7天，角膜上皮荧光素染色（+）区域仅限于鼻下方角膜上皮，视力右眼1.0，无畏光流泪，结膜囊无脓性分泌物（图4）。
图2.治疗前右眼角膜上皮荧光素染色着色呈片状
图3.治疗24h后，角膜上皮荧光素染色（+）区域逐渐缩小
图4.治疗第7天，角膜上皮荧光素染色（+）区域仅限于鼻下方角膜上皮
病例2为60岁男性，右眼硅酸盐水泥浆溅入伴视力骤降3h。溅入当即自来水冲洗10分钟后来诊。专科检查右眼视力0.3，颞下方角膜上皮荧光素染色（+），局部角膜基质水肿，后弹力层皱褶。初诊为右眼碱烧伤。予以生理盐水彻底冲洗结膜囊，0.1%氟米龙和左氧氟沙星滴右眼3次/天，0.3%玻璃酸钠滴眼液6次/天。用药3天后角膜上皮荧光素染色（+）逐渐缩小，局部基质层水肿减轻，视力0.5；用药7天，角膜上皮荧光素染色（-），局部基质层水肿消退，视力1.0，无畏光流泪（图5）。张医师指出，激素眼药水因其多种副作用，许多临床医师用药时过于谨慎。对于该病例，激素眼药水能有效减少角膜炎症反应，有其必要性。总结2例病例，0.3%玻璃酸钠滴眼液与纤维连接蛋白结合，促进角膜上皮细胞的连接和伸展，从而促进创伤修复。浓度升高，其促进作用增强。
晋秀明教授点评细菌性角膜炎（bacterialkeratitis,BK）是最常见的角膜化脓性角膜炎，发病急，发展迅速，如果感染未得到控制，可导致角膜穿孔，甚至化脓性眼内炎。中国常见的细菌性角膜炎致病菌有铜绿假单胞菌、表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌和链球菌等，常发生在轻微的角膜擦伤或角膜异物剔除术后。
细菌性角膜炎临床往往表现为眼磨痛或刺痛、畏光、流泪、视力骤降、患侧头痛等。眼部检查可发现眼睑水肿及痉挛、混合性充血，结膜囊分泌物增多，角膜有黄白色浸润灶，边界模糊，感染周围角膜水肿，常伴有虹膜睫状体炎，不同致病菌感染角膜会造成不同的病变特征。
张志勇医师报道的病例中，患者以“右眼树枝擦伤2天，伴视力明显下降”就诊，体检发现角膜有明显浸润灶，结膜囊有脓性分泌物，并且细菌培养为金黄色葡萄球菌，由于医师详细地询问病史和眼表检查，做出正确诊断并纠正了前期治疗的错误，该病例选择左氧氟沙星滴眼液（6次/日），同时联合0.3%玻璃酸钠滴眼液点眼，感染控制迅速，角膜上皮也同时修复。若误诊或诊断不及时，可能贻误治疗时机，可能会导致角膜感染扩散甚至溃疡穿孔。
抗生素点眼是治疗细菌性角膜炎最有效的途径，严重病例需要频繁点眼，该病例尝试在感染控制的同时加用0.3%玻璃酸钠滴眼液辅助治疗，取得不错的疗效，但临床是对细菌性角膜是否需要辅助人工泪液治疗以及在感染的哪个阶段加用人工泪液尚需要进一步研究。
注意：不建议感染性角膜炎早期使用糖皮质激素点眼，感染没有得到有效控制时激素可能会导致角膜溶解。
经验进展专家谈
除二位年轻医师的精彩病例，在场专家也做了精彩的讲座。中山大学眼科中心的梁凌毅教授就玻璃酸钠的基础知识和高浓度玻璃酸钠的临床应用做了系统详尽的介绍，并从人工泪液类用药的舒适度、角结膜上皮修复情况等方面介绍了0.3%玻璃酸钠滴眼液的优越性。各类角膜炎、角膜变性和营养不良、外伤、干眼等常见眼表疾病均是角膜上皮功能障碍（CED）的危险因素，浙江大医院的晋秀明教授全面系统地讲解了CED的危险因素、常见类型和治疗方案，指出人工泪液治疗的必要性和高浓度玻璃酸钠的优越性。温州医医院的陈蔚教授就裂隙灯的使用方法以及眼前节拍照的技巧做了详尽的介绍，为临床医师提供了宝贵的经验。
来源：国际眼科时讯
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