在眼科大会“玻璃体视网膜疾病”专场，来自中国医医院眼科的陈有信教授进行了关于“视网膜色素上皮脱离（RPED）分型及治疗探索”的专题发言。
RPED是指视网膜色素上皮（RPE）与Bruch膜之间分离，最常见于年龄相关性黄斑变性（AMD）、中心性浆液性脉络膜视网膜病变（CSR）、息肉状脉络膜血管病变（PCV）等常见的眼科临床疾病。一般来说，患者出现RPED后原有疾病会发生进展、视力下降，有些患者会出现视物变暗、视物变形，治疗效果是目前临床上面临的重要问题。
根据发病机制、病程进展、临床表现、治疗选择和预后等因素，一般将RPED分为以下四类：玻璃膜疣性PED（DPED）、浆液性PED（SPED）、纤维血管性PED（FPED）和出血性PED（HPED）。
DPED介绍
?临床特征：边界清、一个或多个玻璃膜疣形成RPE的轻度隆起；病程较短、预后好，但是有些患者会出现疾病进展和恶化。一项研究表明，在例AMD继发DPED患者中，5年内出现疾病进展的患者比例为42%，视力也出现下降。
?发病机制：主要见于干性AMD，Bruch膜内脂质沉积，形成疏水环境，RPE泵失代偿，液体及废物积存。
?影像特征：眼底镜下一般可见玻璃膜疣融合、RPE轻度隆起；荧光造影（FA）显示早期可能轻度高荧光、晚期无渗漏；脉络膜造影（ICG）显示病灶会遮挡脉络膜血管。光学相干断层扫描（OCT）目前应用越来越普遍，显示融合的玻璃膜疣中度高反射，其上为波浪状高反射RPE带。无视网膜下液（SRF）、视网膜层间积液（IRF），Bruch膜可见。光谱OCT（SD-OCT）检查显示外层光受体层变薄。
?治疗方法：陈有信教授指出，目前眼底病的有效治疗方案包括手术、激光、光动力疗法（PDT）和抗血管内皮生长因子（VEGF），口服药物治疗效果不显著。对于DPED，推荐除外给予维生素外，无有效治疗方法，需进行临床观察，至疾病进展。也有若干研究探讨认为可实施激光治疗，但是益处较小。也有研究显示抗VEGF治疗和PDT治疗可使DPED消退，但是后者常发生新发的SPED类型。
SPED介绍
?临床特征：典型类型，边界清晰、光滑，多见圆顶状RPE层隆起。为新生血管性AMD（NAMD）的表现，也见于PCV、CSR等疾病。
?发病机制：可能为脉络膜新生血管（CNV）产生的渗出导致RPE隆起；Bruch膜脂蛋白的沉积形成疏水屏障，阻碍RPE层下液体沉积的排除；或者脉络膜毛细血管渗漏、RPE泵功能发生改变。
?影像特征：眼底镜下可观察到圆顶状、平滑RPE层隆起，掩盖脉络膜结构；FA显示早期高荧光、晚期池状，无渗漏或伴或不伴低荧光切迹。ICG显示低荧光，脉络膜结构被掩盖，伴或不伴局灶或斑块状CNV。斑块状CNV一般表现为多发、大片高荧光、界限不清；局灶CNV一般小于一个视盘大小，为孤立、界限清楚的高荧光区。
?治疗方法：有小型非随机对照研究支持激光治疗。此外，若干研究显示PDT联合玻璃体腔注射曲安奈德（IVTA）治疗可使患者视力改善或保持稳定，联合治疗较单纯PDT治疗相比，可提高视力稳定的患者比例。此外，有些患者单纯PDT治疗效果较好，但有些患者则效果不佳，因此，这也是临床面临的具有挑战性问题。
FPED介绍
?临床特征：眼底检查显示病灶轮廓不规则，可伴RPE层色素沉着，视网膜下出血、脂质沉积、视网膜内及视网膜下液体积聚，RPE轻度抬高、境界不清。
?发病机制：1型CNV为缺血的外层视网膜产生的代偿血管，逐渐生长并局限于RPE层下。
?影像特征：眼底镜下可见RPE层不规则隆起，覆盖脉络膜病变；FA显示1~2min后出现不规则点状高荧光、后期发生渗漏。ICG显示脉络膜结构被掩盖，伴或不伴局灶或斑块状CNV。OCT显示有血管组织的中度反光区上覆盖不规则RPE层。眼底自发荧光（FAF）显示PED区域低荧光，伴或不伴低荧光环。
?治疗方法：大型回顾性研究显示，雷珠单抗（IVR）可使患者RPED高度显著降低，同期研究显示2.0mg的IVR效果更佳。多数研究显示，阿柏西普注射液可促进RPED吸收，改善患者视力。也有若干研究显示，全身用或玻璃体内注射西贝伐单抗（阿瓦斯汀，Bevacizumab）效果较好，可促进RPED消退，患者视力稳定或改善。
HPED介绍
?临床特征：CNV膜或PCV出血进入RPE下隙或RPE发生撕裂，出血可进入视网膜下，颜色较RPE下积血浅。该类型预后较差。
?影像特征：眼底镜下表现类似SPED，可见规则的圆顶状隆起，呈深红灰色。FA显示出血区遮挡或伴有高荧光CNV，ICG检查显示出血区遮挡的CNV更清晰。OCT检查显示高反光病灶、下方结构信号弱；FAF则显示低荧光。
?治疗选择：由于血块遮盖，无法定位CNV病灶。因此，HPED的治疗是临床的一大难题。治疗方案包括观察（非大量出血时）、注药和手术（视网膜下、RPE下大量出血时）。对于手术，可采用玻璃体手术（PPV）±组织纤维蛋白溶酶原激活物（tPA）注射+打气联合治疗，研究显示73%患者可得到改善，但是3%患者出现复发。黄斑移位手术效果不明确，目前实施较少。
目前，RPED的治疗比较复杂，仍是眼科临床的一个重要难题。陈有信教授对RPED的治疗进行了总结（见图），旨在为眼科医师提供更多更有效的治疗方案，最大程度的改善患者预后。
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