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导读
北大糖尿病论坛上，医院的赵明威主任医师就“糖尿病视网膜病变治疗策略进展”为主题，进行了精彩报告，小编整理如下。
赵明威主任医师
糖尿病视网膜病变的中国分期可以分为非增殖期（背景期）、增殖前期和增殖期三个时期。从最初的微血管瘤或合并小出血斑（Ⅰ期）、硬性渗出合并Ⅰ期病变（Ⅱ期）、棉絮斑合并Ⅱ期病变，逐渐发展到毛细血管无灌注区（＞5PD）（增殖前期），再到病变增殖期的新生血管或合并玻璃体出血（Ⅳ期）、新生血管+纤维增殖（Ⅴ期），直至新生血管+纤维增殖+牵拉性视网膜脱离（Ⅵ期）。这对于糖尿病视网膜病变的患者来说是噩梦一般的过程。
视网膜病变的1/3规则
糖尿病早期影响视力的主要原因是糖尿病性黄斑水肿（DME）。目前中国有近万糖尿病患者，约1/3的糖尿病患者合并糖尿病视网膜病变，约1/3糖尿病视网膜病变患者合并糖尿病性黄斑水肿；这其中又有1/3患者表现为临床有意义的黄斑水肿；DME的5年累积发病率为19.71%。
糖尿病视网膜病变患者的治疗推荐
赵明威主任医师给出了指南推荐的糖尿病视网膜病变的治疗建议。
当患者出现任何水平的黄斑水肿，重度非增殖性糖尿病视网膜病变（NPDR）或任何增生性视网膜病变（PDR），应立即转诊至有糖尿病视网膜病变治疗和管理知识、经验的眼科医生（A级）。
激光光凝治疗可减少高危PDR、甚至能减少某些重度NPDR患者的视力丧失风险（A级）。
在玻璃体内注射抗血管内皮生长因子（VEGF）可治疗累及黄斑中心凹的糖尿病黄斑水肿，因发生在黄斑中心凹处，可影响视觉（A级）。
视网膜病变的存在并不是用于心脏保护的阿司匹林治疗的禁忌证，因该治疗不增加视网膜出血风险（A级）。
糖尿病黄斑水肿治疗
1.激光治疗
早期的DME采用激光治疗，但是效果并不理想。EDTRS研究的3年结果显示：局灶光凝可以降低50%由DME带来的视力损伤（losing＞15lettersofBCVA)的危险，对照组为（12%-24%），但是仅有3%的患者视力提高3行以上。
2.药物治疗
目前药物注射是治疗DME比较好的方法，抗VEGF成为CIDME一线治疗方案。主要有三类：核酸适体、单克隆抗体和受体蛋白融合。
年，抗VEGF疗法（Macugen）出现，它是人工合成的RNA核酸适体，可以结合VEGF，特异抑制VEGF的活性，对70%的不同亚型的湿性AMD患者有效。
第二类药物是单克隆抗体，向老鼠的体内注射VEGF，诱导出抗体，并将抗体分离出来，注射到患者眼睛中，中和其VEGF，这是抗原抗体的反应。单克隆抗体中最有代表性的药物是Avastin，这是治疗肿瘤的药物，将其有功能的片段分离出来，生产获得眼部用的药物。最早的实验研究证明，注射到眼部后Avastin是全长抗体，lucentis是它的一个片段，而lucentis能够穿透视网膜，这样就开发了lucentis眼部的适应证。
Avastin本身是抗肿瘤药物，用到眼部有一定的效果，但目前在中国还没获得眼部的适应证，临床上使用是超适应证用药。
第三类药物是受体蛋白融合。年首次上市抗VEGF融合蛋白（Eylea)，这类药物疗效更佳，给药频率更低，受到越来越多医生的青睐。
全视网膜光凝（PRP）治疗
PRP是增殖性糖尿病视网膜病变的根本治疗。光凝处耗氧高的视细胞为耗氧低的瘢痕替代，视网膜变薄，脉络膜供氧视网膜内层，改善视网膜缺氧状态，维持正常的氧张力，牺牲周围视力，保全中心视力！无法使用PRP治疗的患者可先使用抗VEGF治疗，病情稳定后再采用PRP治疗。
PRP治疗也会伴发一些并发症，比如丧失周边视力或周边视野；暗视力丧失，减少暗视力；阅读能力减退；继发黄斑水肿导致中心视力丧失等。
新生血管性青光眼的治疗
青光眼前期，向眼内注射抗VEGF药物，促使虹膜新生血管退行。若屈光间质透明，则需尽快完成PRP治疗；若屈光间质混浊（白内障、玻璃体混浊），则需先进行白内障（玻璃体）手术，再进行PRP治疗。若因视网膜出血，不能完成PRP治疗，需重复抗VEGF治疗，等待机会完成PRP。
青光眼期，向眼内注射抗VEGF药物，促使虹膜新生血管退行。若眼压下降至正常，完成PRP治疗，如此时不能完成PRP治疗（如视网膜表面出血等）可重复抗VEGF治疗等待机会完成PRP。若眼压不能控制，需积极采用抗青光眼手术（滤过或置管）必要时应联合白内障或玻璃体手术及眼内光凝，后完成PRP治疗，如此时不能完成PRP治疗，可重复抗VEGF治疗，等待合适的机会完成PRP。最后，采用药物或手术方案治疗残余青光眼。
最后，赵明威主任医师分享了治疗新生血管性青光眼的四句口诀：积极主动治“新青”，力降眼压保视明，先抗血管后手术，成功关键在光凝！
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