作者：汪晓楠，江汉秋，卢宁，王佳伟
在医学美容行业中，面部注射填充技术近年来蓬勃发展，通过面部注射填充材料来达到修整面部轮廓和消除皱纹的效果，具有创伤小、恢复快等优点，受到很多整形外科医师及求美人士的青睐。目前常用的注射填充物包括透明质酸（玻尿酸）、自体脂肪、胶原蛋白、聚甲基丙烯酸甲酯、聚左旋乳酸、培养的人体成纤维细胞等。近年来面部注医院及美容机构广泛应用，随之而来的各种并发症也不断出现，严重的并发症有血管栓塞、组织坏死，而最为灾难性的莫过于眼动脉及其分支栓塞导致失明、甚至脑血管栓塞。面部填充注射导致眼动脉及其分支栓塞及脑血管栓塞等严重并发症的具体机制及预防措施仍有待探讨。本文回顾分析我院诊治的10例面部注射填充后引发动脉栓塞患者的临床资料，探讨其发病的解剖学基础、临床特点及预后，从而为整形外科医师预防、减少血管并发症及为眼科及神经科医师的后续治疗提供参考依据。
对象与方法
研究对象：回顾性分析年1月-年8月因面部美容注射后出现视力急剧下降，遂来我院就诊的10例患者的临床资料。10例患者均满足以下条件：①视网膜动脉阻塞发生前进行了面部填充剂注射；②症状出现前无内眼手术或血管介入的治疗史；③通过眼底荧光血管造影新近诊断为非动脉炎性视网膜动脉阻塞。
数据收集：收集的数据包括患者基本信息（年龄、性别）、潜在疾病、注射部位、注射物质、初始和最终矫正视力、相关眼部和神经系统症状以及全身系统性问题、治疗措施（动脉溶栓或保守治疗）、彩色眼底像、眼底荧光血管造影、头核磁共振成像及磁共振血管造影。医源性视网膜动脉阻塞的分类通过眼底检查与眼底荧光血管造影（FFA）结果，根据受影响的动脉对医源性视网膜动脉阻塞分类为眼动脉阻塞（OAO）、视网膜中央动脉阻塞（CRAO）、视网膜分支动脉阻塞（BRAO）。OAO可概括为CRAO伴有脉络膜缺血的明确证据，FFA显示脉络膜低灌注。CRAO为有CRAO典型特征且FFA提示脉络膜灌注正常。
结果
本研究共连续收集10例患者，均为面部填充剂注射后相关的动脉栓塞。10例均为女性，平均年龄（26.60±2.50）岁。所有患者均身体健康，无高血压、糖尿病及其他潜在疾病。注射材料包括透明质酸（6例）、自体脂肪（3例）、胶原蛋白（1例），注射部位有额部（3例）、鼻部（2例）、鼻唇沟（2例）、眉间（2例）、眶周（1例）。10例患者中，OAO8例，CRAO2例。8例OAO患者中，3例注射后立即出现患眼眼痛；眼底检查可见视网膜苍白及弥漫性水肿、视网膜动脉纤细，伴或不伴黄斑部“樱桃红斑”（2例有“樱桃红斑”，6例无）；眼底荧光血管造影显示视网膜无灌注及脉络膜无或低灌注。2例CRAO患者皆无眼痛主诉；眼底检查显示视网膜苍白水肿、视网膜动脉纤细并呈节段状、黄斑呈樱桃红色；眼底荧光血管造影显示视网膜无灌注，但脉络膜灌注完好（图1）。所有患者最佳矫正视力无光感。
2例OAO患者伴随脑梗死，3例OAO患者伴随眼外肌麻痹。3例眼外肌麻痹患者中有2例表现为患侧眼上睑下垂、眼球内收及上下视受限，1例表现为患眼轻度上睑下垂及上视轻度受限，该患者同时合并脑梗死。2例合并脑梗死患者均为额部注射自体脂肪，其中1例为左大脑中动脉（MCA）梗死，主要表现为突发右侧肢体无力、言语不清，头磁共振成像（MRI）提示左侧放射冠区、额叶梗死灶，颈动脉B超、头磁共振血管造影（MRA）无异常发现；另1例为双侧大脑半球多发梗死——左大脑前动脉（ACA）、左MCA、右ACA梗死，临床表现为突发左眼失明、左上睑下垂伴右侧肢体麻木无力，头计算机断层扫描（CT）示左侧额顶叶交界区低密度影，头MRI示右侧尾状核头、双侧额、顶叶皮层下、左侧半卵圆中心多发梗死灶，颈动脉B超、经颅多普勒超声（TCD）、头MRA均无明显异常。眼科针对眼底动脉栓塞的治疗措施包括吸氧、眼部按摩、降眼压、球后注射透明质酸溶解剂、口服硝酸甘油、阿司匹林、泼尼松、甲钴胺。神经科针对脑梗死的治疗措施包括口服阿司匹林、静脉注射银杏叶制剂改善微循环以及针灸、康复训练等。随访3个月，应用上述治疗措施所有患者最终矫正视力无改善；3例OAO合并眼外肌麻痹的患者有2例上睑下垂、眼球活动受限完全恢复，1例患者遗留轻度眼球活动受限；2例OAO合并脑梗死患者神经系统症状及体征明显恢复，美国国立卫生研究院卒中量表（NHISS）评分分别由入院时3分转归至0分、4分转归至1分（表1）。
讨论
随着面部注射填充技术的广泛开展，不断有眼底血管栓塞等严重并发症的报道。面部注射填充导致的眼动脉及其分支栓塞，是由于注射时注射针刺破了小动脉致使注射物进入管腔形成栓子，当注射器推注压力高于动脉舒张压时，注射物沿动脉逆行而进入眼动脉主干，阻塞在眼动脉形成眼动脉栓塞，一旦注射停止、压力降低后，注射物就会顺眼动脉进入视网膜中央动脉、睫状后动脉等眼动脉分支血管。若推注压力继续升高超过眼动脉舒张压，栓子可继续逆行至颈内动脉，并在后者压力下向分支血管前行，栓塞至MCA、ACA，这是目前公认的逆行栓塞理论。面部尤其眼周具有丰富的血管结构，存在颈内动脉和颈外动脉的交通支，这是面部填充物注射引发血管并发症的解剖学基础。眼周丰富的血管交通支包括来自颈内动脉分支的滑车上动脉、眶上动脉、鼻背动脉，来自颈外动脉分支的内眦动脉、面动脉颧支和颞支，与鼻背动脉相互吻合形成血管网。注射填充眉间、额部时，注射物多经滑车上动脉或眶上动脉入血，鼻部注射时注射物则通过鼻背动脉入血，上述三组动脉为眼动脉的直接分支，故栓子可直接反流入眼动脉主干，进而再顺流入眼动脉分支。故眉间、额部、鼻部被认为是最高风险的注射部位。这与本研究的病例研究结果相符。鼻背动脉与面动脉也存在交通支，因此注射填充鼻唇沟时，注射物可通过面动脉入血，通过交通支进入眼动脉。颞部注射时，注射物若刺入颞浅动脉，可经额支到眶上动脉或滑车上动脉，最终栓塞至眼动脉及其分支。若刺入颞深动脉，栓子可经上颌动脉、脑膜中动脉及泪腺动脉进入眼动脉。由此可见，几乎面部任何部位的注射填充都可通过丰富的血管吻合支引发眼动脉及其分支栓塞。
眼动脉及其分支阻塞，临床表现取决于动脉阻塞的部位和严重程度。栓塞位置越高，阻塞越完全，对视功能影响越大。眼动脉分支主要有视网膜中央动脉、睫状后动脉、眼外肌动脉和睫状前动脉。这几组动脉和栓塞发生时的表现密切相关。根据阻塞严重程度，OAO可分为完全型及不完全型。当完全型OAO发生时，视力可急剧下降至无光感，部分患者常有眼痛及同侧偏头痛，FFA显示脉络膜及视网膜无灌注，眼底检查黄斑区无“樱桃红斑”表现。若不完全型OAO发生时，眼底检查可见黄斑区“樱桃红斑”。在本研究的数据中，8例OAO患者眼底出现“樱桃红斑”的有2例。OAO时“樱桃红斑”的出现存在很大变数，这取决于脉络膜低灌注的程度、血管损伤速度及持续时间。当CRAO发生时，患者也表现为迅速失明，但多无眼痛主诉，FFA显示视网膜无灌注、脉络膜保留灌注，眼底检查可见黄斑区“樱桃红斑”。不完全OAO及CRAO时，脉络膜有睫状后动脉的血液供应，因此黄斑区可透见脉络膜血管而呈“樱桃红”改变。因睫状体具有丰富的感觉神经，OAO发生时，供应睫状体的眼动脉睫状前动脉支与睫状后长动脉支血流中断，累及睫状体，患者可出现眼痛。在8例OAO患者中，3例（37.5%）合并了眼外肌麻痹。眼外肌麻痹可能由供应眼外肌的血管阻断导致眼肌缺血引起。眼肌的血液是由眼动脉的肌支供应的，当OAO发生时，眼动脉肌支对眼肌的血流供应也随之阻断，故可出现上睑下垂、眼球活动障碍、复视等眼肌麻痹表现。8例OAO患者中，2例（25%）合并脑梗死。第1例为患眼侧MCA梗死；第2例为患眼侧（左）ACA、MCA梗死，对侧ACA梗死。第2例左额部注射后双侧大脑半球栓塞的途径很可能为栓子从左侧眶上动脉或滑车上动脉逆行进入眼动脉主干，推注压力持续升高，栓子继续逆行至左颈内动脉并向分支血管前行，栓塞至左MCA、ACA，再沿前交通动脉栓塞至右ACA。2例脑梗死的注射物质均为自体脂肪，这说明自体脂肪注射比透明质酸注射更易引起脑梗死。透明质酸凝胶颗粒的平均粒径为μm，然而自体脂肪颗粒大小不一，故可能阻塞不同内径的血管。
OAO及CRAO发生后，视网膜功能在阻塞后90min就会出现不可逆的损害。因此治疗的最初目标是迅速恢复视网膜及视神经的灌注。越早治疗，视力恢复的可能性就越大。由于注射材料的性质不同于血栓，目前认为尿激酶溶栓治疗不能改善预后。在本研究中，经吸氧、眼部按摩、降眼压、硝酸甘油、阿司匹林、泼尼松、甲钴胺等常规治疗，甚至对透明质酸栓塞的患者给予球后注射透明质酸酶以溶解透明质酸栓子，所有患者最终最佳矫正视力（BCVA）并无改善。除视力损害外，其他临床表现如上睑下垂、眼球活动障碍等眼外肌麻痹症状及肢体无力、构音不清等脑梗死症状均大部分缓解。这一结果和此前大多数注射填充引发眼动脉栓塞的病例报道预后相符合。尽管多数病例视功能预后差，但依然有视力明显改善的病例报道。另外，如延误治疗，患者可能在后期发生青光眼甚至眼球痨。因此，发生视网膜动脉栓塞时，需尽快诊断及治疗。
面部注射填充引发的眼动脉及其分支栓塞多数预后差且缺乏有效治疗，因此预防栓塞的发生至关重要。预防的措施包括：选择合适的注射层次，避开重要的血管、神经；使用钝针头、避免刺破血管；使用细针管，减少每次注射量；注射前回抽，判断注射位置是否在血管外；缓慢进针，控制注射压力。
总之，面部注射填充可引起血管并发症，包括眼动脉及其分支栓塞、脑梗死，这对于医患双方都是灾难性的。因此，应在注射前告知患者发生这种严重并发症的可能性。整形外科医生应明确注射部位的解剖结构，谨慎操作，尽可能地降低血管并发症的风险。
来源：中国卒中杂志，年第12卷第10期
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