以下是一个孩子的4个月来眼睛的变化：
第一张照片是可爱的小男孩平时的生活照；
第二张照片是小男孩于年11月就诊时拍摄的；
第三张照片是年2月孩子做完斜视手术后一个月时的照片。
他的眼睛经历了怎样一番“由正变斜、改斜归正”的故事？
这一切要从一次玩滑梯时的不慎说起。该患儿于年2月从1米高的滑梯上摔落，导致创伤性重型颅脑损伤（弥漫性轴索损伤，脑疝，左侧额颞顶部硬膜外血肿，左侧颞骨骨折，左侧颞顶部头皮血肿）行颅内血肿清除手术，术后昏迷50余天，清醒后除发现认知障碍及右侧肢体乏力，行走不稳等全身症状外，同时右眼上睑下垂伴外上斜，运动障碍（具体不详）。后经康复训练两个月后，右侧肢体肌力较前改善，右眼上睑下垂明显好转，眼球仍为外上斜。复查MRI显示：颅内多发软化灶（左侧顶叶、额颞叶、双侧基底节区、脑干为著）。
患儿年11月12日来复旦大医院就诊时，全身状态尚可，眼球运动检查可见：第一眼位可见右眼外上斜，向下运动各方向均受限且未过中线，继发向上各方向运动亢进。角膜映光检查提示右眼主斜，-10°，右高左约20°。
眼底照提示右眼明显内旋，左眼外旋，双眼矫正视力0.7，0.8。眼B超无特殊表现。
讨论1
如何诊断？患者向下运动各方向均明显受限，提示下转力量不足，所有眼肌中有下转作用的肌肉为下直肌和上斜肌，支配下直肌的为动眼神经，支配上斜肌的为滑车神经，那么能否在影像学检查结果找到相应证据？
动眼神经的核团，相对纷繁复杂。动眼神经核在眼动神经核中属于异类，亚核多、有的双侧成对，有的双侧共用一个核，有的交叉，有的不交叉。需警惕区别核团性损伤和非核团性损伤。一般单侧眼肌麻痹可能为非核团性损伤，双侧眼肌麻痹可能为核团性损伤，因为动眼神经核团可交叉支配双侧上直肌和上睑提肌。动眼神经损害：（1）核性损害：动眼神经核群为一细长的细胞团块，位于中脑的上丘水平大脑导水管周围，双侧自上而下的排列为提上睑肌核、上直肌核、内直肌核、下斜肌核和下直肌核，各核两侧相距甚近，而前后距相对较远。因此，中脑病变时，多表现为双眼的不全动眼神经麻痹。
讨论2
若右眼上斜肌麻痹，为何右眼底相呈内旋？
第一眼位时，右眼为外上斜位，上斜肌的正常运动为下转和内旋，照片上显示的较大角度内旋可能是由于滑车神经不全麻痹，旋转功能仍存在，但下转功能受限，而拍摄眼底照片时，右眼需调整到正常位置而动用过强力量下转，故内旋角度过大。
患者的磁共振检查结果，提示左侧颞叶深部、右侧颞叶深部、左侧丘脑、双侧大脑脚区、左侧颞顶叶、左侧视皮质区、脑干区均见多发脑软化灶，眼外肌无明显增粗，泪腺无增大，视神经及视交叉未见增粗。双眼眼位不对称。结合此患者临床表现及头部MRI扫描结果，锁定致病病灶为右侧动眼神经核受损（中脑导水管周围）。因受制于术前MRI扫描的场强和层厚，滑车神经核或传出通路定位困难。文献表明，外伤是儿童复合性颅神经损伤的最主要原因，根据患者的体征，双眼向下各方向运动受限，故可诊断为双下转肌麻痹（下直肌和上斜肌），创伤性重型颅脑损伤术后恢复期。
讨论3
如何选择手术方案？既可以改善第一眼位，又可以增加下转功能。
眼肌麻痹的常规手术为直肌转位手术。转位手术已有多年的历史，年Hummelsheim对展神经麻痹的患者进行了上下直肌各半束向颞侧的转位手术；Knapp医生采用了水平直肌断腱并向下直肌转位来治疗下直肌麻痹的病人；Jensen医生则采用了非断腱的直肌移位，将上下直肌颞侧各半束转向外直肌来避免了眼前节缺血的风险，但术后观察发现肌肉粘连较重。
总结
上述术式的优缺点如下：
如何站在巨人的肩膀上来改进术式呢？?
通过大量阅读文献发现，直肌移位术后的影像学提示直肌转位后止端虽移位至新位置，但由于pulley的限制，移位肌肉的后段并未向麻痹肌方向移位，而当肌肉后段固定在巩膜上时，可有效增加眼球向麻痹肌方向运动的力量。年Nishida教授将非断腱的上下直肌后段（肌止端后8-10mm）分别固定在颞上象限和颞下象限的巩膜上（角膜缘后10-12mm）来治疗展神经麻痹的患者，取得了很好的效果。
在此基础上我们进一步思考，如果巩膜固定位置距离麻痹肌肉的位置更近，则带给麻痹肌肉的力量就会更强。故我们进行了术式的改良，例如下直肌麻痹时，将内直肌和外直肌的肌腹（肌止端后4-6mm）固定在下直肌的旁2mm、距离下直肌止端后8mm的位置来进一步增加向下转动的功能。此方法也可应用于展神经麻痹。
病例的手术方案为：拟行双眼被动牵拉试验，行右眼上直肌后退11mm，右眼水平直肌向下直肌移位（CZ-HRT-down），因患者同时伴有外斜视，故左眼外直肌后退9mm解决外斜视。
患者术后一个月与术前眼位对比照，第一眼位明显改善，且右眼向各个方向的下转力量明显增加。
多篇文献表明，约90%的颅脑外伤患者合并动眼神经麻痹，儿童动眼神经麻痹引起的斜视，只有极少数患者的斜视可自行恢复，建议观察半年以上再考虑手术。
改良的直肌转位术可有效改善第一眼位，尽可能减少了因肌肉断腱引起的眼前节缺血并发症，且同次手术除转位手术还可同时做直肌的断腱手术（后退或截除），且理论上此直肌转位术可避免组织过度粘连，实现手术过程的可逆化。
作者
王希莹
眼科医学博士，复旦大医院主治医师，毕业于哈尔滨医科大学，博士期间曾就读于日本滋贺医科大学3年（留学奖学金），专长于斜弱视、复视，屈光不正和小儿常见眼病等的诊断和治疗。
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