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编者按EditorsNotes
医院彭晓燕教授所著《眼底病诊断思辨》一书，人民卫生出版社年出版。本书内容源于作者3本珍贵的个人眼科临床工作笔记，是作者20年眼科诊疗工作的思考总结和多年眼底病诊断经验的心得体会。
文章中，作者用细腻、真诚、生动的语言深入解读了自己对于疾病特征、诊断思维、临床学习、医生成长的认识，而这背后是作者多年扎实的专业素养和严谨的临床思维。今天，我们将这篇文章摘录出来以飨读者。不止对眼科专业的年轻医生，我们强烈推荐各个专业的年轻医生和医学生都能认真阅读这篇文章，对自己已经踏入或即将到来的职业生涯有所启发和思考。
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我想有必要简单陈述一下关于疾病、诊断和学习的一些问题，我仅讲述一些自己能理解的、在行医过程中有所感触的内容，可以说只是简单的议论而不是系统地论述。希望这些基本的观点和看法能对读者有所帮助。一
学习临床诊断的必要性
众所周知，医生的主要职责在于防病、治病。对于大多数临床医生来说，治病是主要的工作目的，又由于正确治疗疾病的前提是准确地诊断该种疾病，所以，诊断往往是先于治疗学习的内容。
诊断的形成是一个非常复杂的思维过程，包括：对已知的各种信息进行归纳、分析、整理；
有目的地调动相关知识的记忆；
进一步进行各种疾病可能性的假设、排除、判断、总结等。
这一过程中涉及的影响因素常不是呈简单的线状排列，而是多呈内在关系复杂的网络形式。尽管近些年人们已经将一些数学、统计学的方法引入医学诊断过程中，但到目前为止，我们还不能做到通过定义各种变量和函数而将诊断过程完全变成公式性的推导和计算过程。因此在临床实践中，诊断的形成过程往往具有明显的个性化的特点，获取同样的病例资料，不同医生可能会得出完全不同的诊断结果，有时即使诊断结果相同，往往每个医师的分析过程也不尽相同。这也是我们之所以要学习如何进行疾病分析、诊断的主要原因。我以为进行有效的诊断往往需要三方面的基础:其一为对疾病的理解，此为知识的准备；
其二为准确的检查，此为证据的收集；
其三为合理的逻辑思维，这是方向性的把握。
准确的检查虽然非常重要，但其主要的学习途径是实践，而一些疾病知识的要点和如何形成临床诊断的思路，这些内容相对容易通过书本上的理论学习而获得明显的进步。二
人类疾病的一些基本特征
首先，我们先从以诊断为目的的角度重新认识一下疾病的基本特征，即一些规律性和共性的内容。这些内容不仅有助于我们进行疾病的临床分析和论断，而且，也可推延到我们如何进行有效的学习、教学和科学研究。（一）疾病发生的选择性
人类疾病的发生是一种生物学反应，无论其原发病因是什么，其结果总是内因和外因共同作用的效应。所以，如果病因是外源性的，则会因人群生物特征的不同，而表现为不同的发病状态，而如果病因为内源性的，也会受环境因素的影响而呈现为不一致的发病率。了解这一特点，我们在临床实践中要特别注意以下问题：
1.疾病发生的流行病学资料是我们认识该疾病的重要内容。作为临床医生，在学习和认识一种新的疾病时，最看重的常常是疾病的临床表现、诊断和治疗的内容。实际上这些内容更多反映的是疾病的表象和结果，而对于疾病病因和发病机制的认识和探讨实际上更多依赖于我们常常忽略的流行病学资料，也就是疾病的选择性，即疾病发生的地区和种群等方面的差异。从流行病学资料中，临床医生可以更加深刻地认识疾病的基本特征，例如，当一种疾病的发生有明显的地区差异时，我们首先想到的是疾病病因的外源性，进而可以分析各种环境因素的作用；而当一种疾病存在明显的种族差异时，我们势必想到不同遗传背景的影响。发病年龄的差异会使我们联想到不同年龄组的人群在生活、工作环境和习惯及免疫状态等方面的差异；性别的发病差异最容易联系的是激素的区别；而疾病随年代变迁而出现的发病情况的变异则涉及人类生存条件的变化和公共卫生的发展情况等。2.疾病发生的流行病学资料也是我们进行诊断分析的重要资料。决定诊断的几个基本要素包括：疾病的流行病学资料、病史资料、临床检查和辅助检查。由于临床诊断实际上是一种可能性的推断，所以，疾病发生的选择性即流行病学特点和数据为临床医生提供了很重要的参考值。例如，我们了解到在老年人中视网膜静脉阻塞的发病率明显高于视网膜血管炎，则在老年人中，如果病史和临床检查，特别是眼底表现不能将两种疾病鉴别开时，则根据疾病发病率情况，诊断主要考虑视网膜静脉阻塞；如果我们了解到我国南方一些地区无Lyme病的发生情况，则对这些地区的常驻居民在眼底病的鉴别诊断中就基本排除了该病的分析过程。（二）疾病存在的过程性
任何疾病都存在一个发生、发展直至退行的动态过程，在没有患者以外的其他因素干预时，这一过程被称为自然病程。若对这一特点进行深入认识我们会形成几个基本概念：1.疾病具有时限性。存在于人体中的绝大多数后天性疾病都具有时限性，都不会恒久存在，它们都如生物个体一样会经历出生、生长、成熟和死亡的全过程。多数疾病的这一过程在生物体存活期间展示完全，少数疾病是随生物体的死亡而结束这一过程。由于眼部的疾病绝大多数不影响生命历程，所以，更能体现疾病时限性这一特点。从疾病的这一特性上认识，我们要特别注意疾病的自然转归情况。所谓掌握了一种疾病，其中最基本的要求之一就是应该能描述疾病自然的发生、发展过程。深刻认识疾病的这一特性，我们就很容易理解一些少见的临床表现如视网膜母细胞瘤的退行、视网膜脱离的自行复位等。2.疾病始终处于动态的变化中。很多疾病即使没有外来的治疗干预也常处于不断变化之中，作为医师我们应该清楚地认识到这一点，要能够认识和理解患者在疾病的不同时期有不同的表现，在不同时间就诊时会有不同的观察记录。我们要特别重视患者对疾病变化的描述，也要特别尊重其他医师在不同时间点的观察和记录，决不能因为我们没有见证一些变化而否定其存在性。3.对一种疾病全面的认识必须是对疾病全过程的认识。患者的一次门诊就诊只是该疾病过程中的一个时间点，而且还常常是处于疾病的明显症状期；教科书中对疾病特征的描述也常常集中在典型病例的典型临床期；医生也因治疗的展开主要处于患者的典型症状期，由此就导致我们形成对疾病不完全的认识，即只认识典型疾病的典型时期，这也是疾病早期和恢复期诊断困难的原因之一。由于我们很难从单一患者身上获得疾病全过程的资料，所以我们格外需要从多种渠道和多个病例进行积累。从学习的角度，我们要特别注意：（1）
