4月15日，高视远望公司医院眼科中心副主任姜燕荣教授在我国最大的眼科在线教育平台G-Webinar分享了题为《糖尿病视网膜病变基本手术技巧及双手剥膜技术》的讲座，现将讲座的要点与大家分享。
目前，糖尿病视网膜病变（DR）已成为主要的致盲疾病之一，手术治疗仍为其主要治疗方式。
手术治疗目的
清除玻璃体出血，恢复屈光间质透明性，松解玻璃体视网膜牵引，平复视网膜，完成激光治疗。
手术适应症
玻璃体出血（出血1-4月未吸收者/Ⅰ型DM患者增殖快/未行PRP者易牵拉视网膜）、牵拉性视网膜脱离、牵网合并裂孔、黄斑病变（牵引性黄斑水肿/黄斑牵引异位或脱离/黄斑部网膜前出血及黄斑前膜）、合并白内障、合并虹膜新生血管
手术方法及技巧
玻璃体切除、膜剥离与膜切除、剥除纤维血管膜、全视网膜光凝、封闭裂孔、眼内填充选择、合并症处理（白内障/虹膜新生血管）
1.玻璃体切除
Enbloc操作法（图1）：借助玻璃体前后向牵引力，通过切除的隧道以眼内剪分离纤维血管膜与视网膜粘连，再行全玻璃体切除。
改良法1（图2）：切割中央玻璃体，在胶质环部使用钩子分离，后极部的膜全部用Enbloc方法清除，只留下粘连极紧的地方。
姜教授的方法（图3）：广角镜下切断赤道前后皮质、缓解玻璃体与视网膜的粘连；吊顶灯下30°镜下双手剥膜；广角镜下气液交换；气下或重水下激光；眼内填充。
2.膜剥离、膜切除
与视网膜粘连不紧密者，可采用玻切头切除；与视网膜粘连紧密的纤维血管膜，应采用：以锐分离为主，钩/剪/切；先易后难，寻找纤维血管膜与视网膜间歇；沿血管弓走形剥离粘连部同时止血；勿撕膜，以免造成医源孔；粘连紧密处行松解性断膜，将膜分离成岛状；减少视网膜切开。
3.眼内填充选择
PDR选择眼内填充的指征不统一：NawrockiJ:牵网或裂孔-硅油；LuckeK:晚期PDR-硅油；我科：有无裂孔、视盘NV、虹膜NV，无孔网脱在解除牵拉后可自行复位—不填充。
4.合并白内障的处理
为减少虹膜NV的形成，手术应以phaco为主，保留后囊。预计预后较好者，应同时IOL植入；晶体及后囊保留与否对术后虹膜NV的影响不同大；手术保留后囊、及时完成PRP，是防止INV的关键；对于手术复杂，最终不易硅油取出者，可行晶体切除。
5.合并虹膜NV的处理
事先使用抗VEGF药物，待NV消退后再行玻切术；尽早完成PRP；术后INV的形成与眼内填充方法有关；积极控制眼压保护视功能。
提高手术预后的策略及方法
1.把握手术时机，掌握手术技巧；
2.妥善预防与处理手术并发症:
角膜改变—DM患者角膜神经营养障碍，粘合力异常，灌注瓶高度、手术时间、操作技术与角膜上皮水肿有关；短期内眼手术史者可致角膜内皮水肿、角膜失代偿；长期硅油填充者可致角膜带状变性；刮除角膜上皮应注意保护干细胞；角膜上皮剥脱者术后应加压包扎。
葡萄膜反应—术后葡萄膜反应造成后粘连引起高眼压，注意散瞳；联合晶切者反应重，注意激素使用；对无晶体眼硅油注入者，注意6点位虹膜孔；激素长期使用要注意眼压。
晶体混浊及白内障形成—原因：术中机械损伤；气体硅油填充；晶体代谢改变。处理：适宜的手术时机及术式。
医源孔及复发性网脱—手术操作不当可致医源孔，DR病人常见原因：周边部粘连紧密者；强行分离多点粘连的膜；误将视网膜当成新生血管膜切除；膜旁能量过高的激光；玻切头反复进出巩膜切口；增殖快，一经发现视网膜脱离应及时手术。
青光眼—原因：术后葡萄膜反应及虹膜后粘连；玻璃体再出血；新生血管性青光眼；激素性青光眼。处理：激素、散瞳药、降眼压药；前房穿刺；YAG；玻璃体灌洗；周边部视网膜冷凝、睫状体冷冻；滤过性手术；抗VEGF。
玻璃体出血—处理：术前-停用肝素等抗凝药物；使用抗VEGF药物。术中-积极控制血压；增高眼内压；电凝止血、注入氟碳液体压迫止血。术毕-维持较高眼压。术后-给予止血药、降血压药；及时补激光，2月内不吸收行灌洗术
3.尝试新技术、设备、器械与辅助药物；
推荐使用德国歌德玻切头，主要原因是歌德玻切头的切割开口距离玻切头末端最近，只有0.21mm，是目前市场中最具优势的切割头距离，可以最大限度上减少器械对网膜的牵拉。另外，歌德玻切头独家的双刃设计，也使微创手术的切割效率大幅提高，是普通玻切头的2倍，尤其在处理中央玻璃体时极大缩减了手术时间。
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