??
中枢神经系统（Centralnervoussystem，CNS）感染寄生虫结果十分严重，早期诊断并治疗是降低死亡率重要手段。另外随着交通的便利，临床医师要随时警惕在疫源地感染、在国内发病的输入性病例，如美洲锥虫病和非洲锥虫病，也要了解发病率很低但死亡率很高的自由生活阿米巴的CNS感染，如福氏耐格阿米巴感染。本综述介绍了寄生虫中枢神经感染中常见的线虫、绦虫、吸虫和原虫，以及它们的临床表现和诊治要点。
1线虫中枢神经系统感染1.1广州管圆线虫线虫病广州管圆线虫（Angiostrongyluscantonensis），一般是由于食入感染的蜗牛、虾或淡水鱼。成熟的管圆线虫寄生在啮齿动物的肺动脉中，雌虫产卵于肺血管，幼虫移行至咽部随吞咽动作由粪便排出，幼虫侵入淡水虾、蜗牛、蟹和某些鱼类并进一步发育，感染蜗牛的粘膜分泌物甚至都有传染性，我国主要是因食爆炒、凉拌螺肉而感染，幼虫在人体内移行至肺、脑等器官，移行过程中导致组织损伤和宿主炎症反应。宿主免疫状态不影响疾病严重程度，一般经过2周潜伏期后，出现典型的临床症状：持续头疼；侵犯眼睛可以引起视网膜脱离、视力下降；约有三分之一患者出现四肢或躯干的感觉过敏。广州管圆线虫可以引起嗜酸细胞性脑膜脑炎，脑脊液（Cerebrospinalfluid，CSF）细胞计数增多，以嗜酸细胞增多为主，蛋白含量增加，压力增加。一般症状出现后的2-4wkCSF中的嗜酸细胞增多并达到高峰，然后逐渐下降，6-8wk再次升高，达到峰值后下降，12wk降至谷底。临床诊断要点：严重头疼的脑膜炎表现、生食软体动物病史和CSF显著嗜酸细胞增高，确诊需要在组织中或极少情况下CSF中，发现管圆线虫幼虫，检测抗广州管圆线虫抗体敏感度和特异性均很好，而且CSF的敏感度高于血清检测。影像学检查中，计算断层照相法（Computedtomography，CT）能够发现基底节高密度影或者增强扫描时脑膜增强影。核磁共振成像（Magneticresonanceimaging，MRI）T1加权像增强后表现软脑膜信号增强、增厚，基底节有增强信号，就像小的出血灶。慢性感染常导致肉芽肿形成，可以与结核相混淆。多数广州管圆线虫感染自限，治疗以支持治疗和控制炎症反应为主，激素和抗寄生虫药物治疗效果不确定。
1.2旋毛虫病人感染旋毛线虫（Trichinellaspiralis）主要因为食入含旋毛线虫幼虫的未煮熟肉类，幼虫经口进入人体后，钻入肠道黏膜成熟并繁殖（肠内期），雌虫寿命约6wk能产生条幼虫，幼虫在同一宿主体内移行并造成组织损伤（肠外期），幼虫移行和虫体分泌物激发的免疫反应导致临床症状，有10%-24%的旋毛线虫感染者可以侵犯CNS，出现神经症状，如头疼、肌腱反射异常、颈项僵直、行为异常，症状持续1-2wk，可以自行缓解，持久的神经损害少见、CSF嗜酸细胞增高罕见，当临床出现面部水肿如眼睑、嘴唇水肿，合并急性发热、肌痛，伴外周血嗜酸细胞增高、骨骼肌酶增高时要考虑本病，报道的出现频率为：嗜酸细胞增高54%、发热46%、肌痛64%、眶周水肿31%。临床诊断要点是：有食用未经煮熟肉类的病史，肌痛、眶周水肿、神经症状等临床表现，外周血嗜酸细胞增高，血清抗旋毛线虫抗体阳性，肌肉标本多重PCR检测旋毛线虫DNA阳性，但是抗体阴性和PCR阴性不能排除旋毛虫感染的可能，当肌肉组织活检看见成囊的旋毛线虫幼虫时可以明确诊断。由于死虫引发的炎症反应后果比活虫还严重，所以建议在使用杀虫药物的同时使用糖皮质激素，药物通常使用甲苯达唑mg/d，治疗5d或阿苯达唑mg/d，治疗3d。
1.3颚口线虫病颚口线虫属（Gnathostomaspp.）的终末宿主有狗、猫、狮、豹、水貂和浣熊，常见的棘鄂口线虫（Gnathostomaspinigerum）流行于东南亚和南美，拉丁美洲的酸橘汁腌鱼、日本的生鱼片、泰国的生鳗鱼等饮食风俗可以传播该病，疫区的食物处理者甚至可以通过皮肤接触而感染该病。颚口线虫寄生在终末宿主的胃壁内，向胃内排出大量虫卵，虫卵随粪便排出，遇水后7d内孵化，幼虫在中间宿主甲壳类动物内成熟，甲壳类动物被水生生物如鱼、小龙虾、鳗等吞噬后，幼虫形成包囊等待到下一宿主体内移行或繁殖。人在食入污染水、动物、或皮肤伤口感染该寄生虫后，颚口线虫幼虫不移行至胃壁繁殖，而是在皮下和内脏中移行。临床表现取决于感染方式，如果是食入感染，常表现胃肠不适；如果是经皮感染常表现皮肤移行症。鄂口线虫能分泌蛋白溶解毒素和溶血毒素，CNS感染鄂口线虫表现为脊神经根脊髓炎，出现严重的脊神经根疼痛和感觉异常，疼痛持续1-5d。大脑受累时出现严重头疼、呕吐、颈项强直、感觉异常、惊厥甚至偏瘫，在泰国25%的感染者出现蛛网膜下腔出血。CSF检查表现为嗜酸细胞增多、红细胞计数上升，PunyaguptaS等统计名感染者中CSF嗜酸细胞计数10%的占%，30%的占65%。临床上当患者出现嗜酸细胞性脑膜脑炎或出血性中风，有皮肤移行症病史时要考虑颚口线虫病的诊断，确诊需要在组织中发现虫体。血清学检查针对鄂口线虫24Kda条带抗原的抗体有诊断价值。影像学常表现为颅内出血或梗阻性脑水肿，MRIT2加权像表现为双侧散在灶性信号增强影，强化后表现为脑膜受累。颚口线虫病的治疗可用阿苯达唑、甲苯达唑和伊维菌素，疗效相等，如阿苯达唑mg，PO，bid，治疗21d。但颚口线虫病可持续10余年，因此需要多个疗程以达到根治。血清抗体滴度上升意味着治疗失败，死亡率12%-15%，长期后遗症可出现截瘫、偏瘫、神经根疾病、颅神经疾病，发生率23%-46%。
1.4类圆线虫病类圆线虫病常由粪类圆线虫（Strongyloidesstercoralis）引起，类圆线虫属即能寄生也能自由生活，类圆线虫病一般流行于卫生条件差的地区，通过接触丝状蚴直接透过皮肤而感染，该寄生虫进入血循环，移行至肺泡，逆行至咽、随吞咽进入小肠，可寄生长达50年，粪便中的虫卵可发育成丝状蚴引起宿主自身反复感染，在免疫缺陷的患者中粪类圆线虫可导致播散性感染。当寄生虫生活史循环加速时，虫体负荷加重可引发高度感染综合征（Hyperinfectionsyndrome），出现消化道、肺部、CNS感染。该病急性期临床表现为消化道和肺部症状：喘鸣、腹泻、饭后腹痛、一过性发热；慢性期表现肛周匍行疹；当CNS受累时出现假性脑膜炎、精神状态改变；当血管壁被穿透时出现颅内出血、感染性动脉瘤、血管炎。如果合并细菌感染，可以出现脑脓肿，有30%因大肠杆菌感染所致。类圆线虫原发感染时嗜酸细胞增加，但播散感染时这种现象减少，可以通过在粪便、血清、CSF或腹膜液中发现类圆线虫幼虫而确诊，需注意感染后一个月后才能从粪便中查到幼虫，在播散感染患者中可以从痰中查到幼虫。血清学检查敏感性很高（90%），但不能区分现正感染还是既往感染，播散性感染患者还可以出现假阴性，而且与其它蠕虫感染有交叉反应。影像学表现不特异，常表现为脑萎缩、脑脓肿、感染性动脉瘤。治疗可以选择伊维菌素、噻苯咪唑、阿苯达唑和甲苯达唑，如伊维菌素0.2mg/kg/d，PO，治疗2d，14d后重复治疗。急性期不要使用激素，以避免引发播散性感染，播散性感染的死亡率达80%，因此早期诊断和治疗十分紧迫。
1.5弓首线虫病弓首线虫病在全世界都流行，人类弓首线虫属（Toxocaraspp.）感染常由犬弓首线虫（T.canis）引起，猫弓首线虫（T.cati）、狮弓首线虫（T.leonina）感染可以发生。最近研究表明生活在农村、养狗、表现为痴呆，可能与CNS犬弓首线虫感染有关。感染的猫和狗每天排出上百万个卵，虫卵在环境中能生存若干年，在发达国家血清学调查中发现城镇阳性率5%，农村阳性率40%，西印度群岛阳性率80%。人类通过手污染误食虫卵后，虫卵在消化道内孵化，幼虫在内脏移行，引起移行路径的炎症反应，慢性感染可导致肉芽肿形成。弓首线虫病一般是自限性疾病，但是当眼部或CNS受累时可引起严重问题。一般表现为乏力、嗜睡、发热和头疼，内脏幼虫移行时可引起肝脏、肺脏、肾脏、心脏、肌肉、脑和眼的肉芽肿，眼幼虫移行时可引起视神经炎、甚至致盲，临床表现类似视网膜肉瘤。慢性弓首线虫病可引起儿童的过激行为和老年人痴呆。临床上常出现外周血和CSF嗜酸细胞增加情况，血清学检测抗TESAg抗体的特异性和敏感性都很好，但必须吸附抗猪蛔虫（Ascarissuum）的交叉抗体。影像学表现不特异，增强CT类似恶性神经胶质瘤的表现，MRI类似小血管炎表现。治疗可选择乙胺嗪、甲苯达唑和阿苯达唑，疗程3-4wk。如甲苯达唑25mg/kg/d，PO，QD，治疗4wk。
2绦虫病2.1棘球蚴病（包虫病）引起人类感染棘球绦虫属（Echinococcusspp.）常见为细粒棘球绦虫（E.granulosis）和泡型棘球绦虫（E.alveolaris），人因误食感染动物排出的卵而感染，幼虫从小肠移行至肝脏、肺脏、脑部形成内含头节的包虫囊。当包虫囊增大时产生临床症状，破裂时引发严重反应及重复感染。CNS受累比例约占2%-5%，临床症状主要由于脑组织压迫或颅内血管受压引起，当颅压增高时会出现头疼、恶心、呕吐甚至癫痫发作。实验室检查可以出现血沉增快，外周血嗜酸细胞增多，但由于CNS感染有包囊包裹，CSF不出现嗜酸细胞增加。血清抗体检测敏感性在肺包虫病中为50%-60%，肝包虫病中为98%，但有其他绦虫感染时如猪绦虫，可以出现假阳性。必须指出抗体阴性结果不能排除诊断，而且血清学检测不能预测CNS受累情况，也不能用于疗效判断。影像学检查价值很大，CT显示大小不一的囊性占位，慢性感染呈肉芽肿表现。治疗首选手术治疗，但药物治疗应该在确诊时就开始，并持续到手术后数月以防复发，常用阿苯达唑mg，bid，治疗1-6个月，儿童15mg/kg/d治疗1-6个月。
2.2囊尾蚴病中枢囊尾蚴病（Neurocysticercosis，NCC）是由猪带绦虫（Taeniasolium）的幼虫囊尾蚴寄生于中枢神经系统引起，临床症状取决于囊尾蚴寄生位置、数量、大小、发展阶段和宿主反应，70%-90%的感染者会出现癫痫发作，智力障碍和行为异常也是常见表现。当囊尾蚴寄生部位靠近蛛网膜下腔时，可引起脑膜刺激症状和阻塞CSF循环，NCC有20%出现脑室内包囊，第四脑室最为常见，可引起急性颅压增高，脑水肿和猝死。NCC中脊髓受累仅占5%，并引起压迫性临床表现。CT是诊断的首选能显示包囊和钙化，MRI能更清楚地显示包囊内的头节和脑室内等密度包囊，CSF提示单核细胞增多、嗜酸细胞增多，但细胞计数很少超过个/μl，检测血清和CSF特异性抗体有助诊断。治疗时经验性使用糖皮质激素和抗癫痫药物，考虑到虫体死亡后的降解产物加重炎症反应使临床情况恶化，对于处于急性炎症水肿期、慢性肉芽肿期和钙化期的包囊不推荐使用阿苯达唑，对于活虫期可使用阿苯达唑15mg/kg/d治疗8d。治疗期间有60%出现脑水肿和颅内高压，提示预后不佳，有50%因颅内高压行分流术后2年内死亡，治疗后反复出现癫痫不意味着治疗失败。
2.3裂头蚴病裂头蚴病是迭宫绦虫属（Spirometraspp.）的绦虫幼虫感染所致，迭宫绦虫一般寄生于食鱼的猫狗鸟中，人类感染一般是食用未煮熟的鱼，蛇和青蛙等。曼森氏迭宫绦虫（S.mansoni）感染在亚洲，拟曼森氏迭宫绦虫（S.mansonoides）感染在北美，增殖迭宫绦虫（S.proliferum）可导致播散性增殖性CNS受累性严重感染。裂头蚴病临床表现为游走性皮下结节。裂头蚴病、颚口线虫病、并殖吸虫病和罗阿丝虫病是常见游走性皮下结节的原因。其它临床表现取决于寄生部位和数量，可出现癫痫、偏瘫、头疼，眼部受累时出现疼痛、突眼甚至失明。没有证据表明，免疫缺陷者CNS受累的几率增高。实验室检查外周血嗜酸细胞增加，特异性抗体对诊断有帮助，确诊靠组织标本发现虫体。影像学检查CT对于显示虫体内点状钙化有帮助，MRI显示能增强的结节样病灶，连续照相能显示其位置和大小的改变，提示寄生虫在活动。治疗首选手术，吡喹酮对于CNS内的裂头蚴病无效，对外周裂头蚴病的疗效有限。
3吸虫病3.1并殖吸虫病卫氏并殖吸虫（Paragonimuswestermani）是亚洲、西非常见的病原寄生虫，人类一般通过食用淡水蟹或小龙虾感染，幼虫通过肠壁、腹膜腔、移行至肺部，顺着颈静脉周围软组织、颅底裂孔入脑，好发于大脑枕颞叶。临床表现常见游走性皮下结节，然后出现肺部症状，咳嗽、咯血、甚至呼吸困难，1%的患者出现CNS受累症状，头疼、乏力、恶心、甚至癫痫。实验室检查常发现外周血和CSF嗜酸细胞显著增加，虫卵可以在粪便、痰、腹腔液、甚至CSF中找到，抗体检测有助诊断，尤其是CSF检测到特异性抗体。影像学表现为大脑枕颞叶好发区，成簇环形增强的病灶，颅平片显示特征性的肥皂泡样影像。治疗可以选择吡喹酮、三氯苯达唑，如吡喹酮75mg/kg/d，tid，治疗3d。
3.2血吸虫病引起CNS感染的血吸虫有曼氏血吸虫（Schistosomamansoni），埃及血吸虫（S.haematobium），和日本血吸虫（S.japonicum）。人类通过接触疫水，血吸虫幼虫穿透皮肤感染，并移行至静脉系统，不同种类的血吸虫喜好寄生部位不同：曼氏血吸虫在肠系膜下静脉、埃及血吸虫在膀胱周静脉、日本血吸虫在肠系膜上静脉。血吸虫成虫不移行至CNS，虫卵通过Baston血管丛回流进入CNS，虫卵在CNS内不发育，而引发肉芽肿，肉芽肿可累及局部血管及组织引发临床症状。血吸虫早期感染临床表现为急性发热、肌痛、血性腹泻、嗜酸细胞增加，数月后虫卵通过循环系统进入大脑和脊髓，开始出现神经症状，由于虫卵通过Batson血管丛进入CNS，因此脊髓、后颅窝最常受累，出现坏死性脊髓炎、脊髓圆锥综合症；侵蚀血管壁可以引起颅内出血；儿童常表现认知障碍。确诊CNS血吸虫感染需要在活检组织中发现虫卵，在粪便、尿液中发现虫卵能诊断血吸虫感染，抗体检查有助诊断，可以用CSF检查抗虫卵抗原IgG抗体，但治疗后抗体可以持续阳性。影像学表现CNS肉芽肿形成，CT显示单发或多发高密度病灶，外周水肿，可以被不同程度增强。MRI表现为线状增强、外周被点状、结节状增强信号包绕。治疗选择吡喹酮、羟胺硝喹、蒿甲醚，如吡喹酮60mg/kg/d，bid或tid，治疗1d，糖皮质激素治疗需要持续3-6个月，70%的患者预后良好。
4原虫病4.1美洲锥虫病（Chagas病）克氏锥虫（Trypanosomacruzi）流行于南美和中美，因此也称美洲锥虫，一般通过猎蝽叮咬感染，但疫区移民献血也可以使该病出现在世界各地，虽然加强了血制品筛查，但南美国家输血感染锥虫病现象依旧十分常见。临床表现有乏力、肌痛、头痛、无力、厌食，单侧或双侧眼睑水肿、心衰。在巴西男性40岁以下患者的心衰首要原因是Chagas病，只有5%的患者进入慢性期，慢性感染的CNS表现是脑膜脑炎。确诊该病需要在外周血或CSF中发现锥虫，外周血镜检可以发现细胞内活动的虫体，抗体检测有助诊断，但与利士曼原虫有交叉反应。影像学变化很大，常表现灰质、白质单发或多发、环状增强的病灶。只有急性期Chagas病能根治，慢性感染只能对症治疗，可以选择苯硝唑、硝呋噻氧，需注意30%患者使用苯硝唑2周内可以出现过敏性皮炎。苯硝唑成人5-7mg/kg/d，儿童10mg/kg/d，bid或tid，治疗60d。
4.2非洲锥虫病（昏睡病）非洲锥虫病流行于非洲撒哈拉沙漠以南地区，每年新诊断病例000例，主要由西非的布氏冈比亚锥虫（Trypanosomabruceigambiense）和东非的布氏罗得西亚锥虫（Trypanosomabruceirhodesiense）引起。舌蝇传播该病，幼虫通过血液和淋巴系统移行，边移行边成熟繁殖，最终寄生于CNS引发脑膜脑炎，宿主免疫攻击增加了血管通透性导致水肿、出血，但锥虫通过表面抗原周期性的改变逃避免疫攻击。临床表现为皮疹、间断发热、淋巴结肿大，东非锥虫病发展更快，可出现行为改变，生物钟紊乱，白天嗜睡夜晚失眠，体温过低或过高、共济失调、僵直、瘫痪甚至昏迷。确诊需要在血液、CSF、活检组织中发现锥虫。影像学检查并不特异，MRI可以发现白质T2加权像长信号病灶，治疗后可以消失。治疗可以使用苏拉明、喷他脒，但对于CNS感染无效。一旦怀疑CNS感染，马上使用美拉胂醇。早期使用喷他脒4mg/kg/d，IM，治疗10d。
4.3福氏耐格阿米巴（原发阿米巴脑膜脑炎）福氏耐格阿米巴（Naegleriafowlerii）引发的原发阿米巴脑膜脑炎（Primaryamoebicmeningoencephalitis，PAM）全世界都有报道，一般有夏天死水塘游泳史，死亡率达95%，病程常于72h内。病原体经鼻、筛板进入CNS，开始局限于嗅球，随即脑内播散引发脓肿坏死。临床早期表现为严重的搏动性头痛、发热、恶心、呕吐，随即癫痫、昏迷。实验室检查表现中性粒细胞增加，CSF呈细菌感染性脑膜炎表现，但革兰氏染色由于固定阶段阿米巴被破坏，没有阳性发现。CSF湿片寻找阿米巴滋养体有助诊断，PCR能有助于确诊。影像学表现严重脑水肿。治疗选用大剂量系统及鞘内二型霉素B，辅以咪康唑、利福平或磺胺甲基异恶唑。两性霉素B1.5mg/kg/d，IV或鞘内注射。
中国热带医学杂志年4月第11卷第4期
作者：任翊谷俊朝（首都医科医院北京热带医学研究所）
神经病学俱乐部ub神经病学俱乐部，立足一线临床，服务神经科同行，助力神经病学天天向上赞赏
