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结膜炎(conjunctivitis)占结膜病首位，是眼科的常见病和多发病。结膜与外界直接接触，易受风、尘、烟、热等刺激，也容易受到感染及外伤。同时，结膜富含神经血管，对各种刺激反应敏感。
结膜炎总论
结膜炎
一、定义结膜炎(conjunctivitis)是结膜受病原体感染而发生的炎症。二、病因结膜炎的病因可根据其不同性质分为微生物性及非微生物性两大类；现根据其不同来源归纳为以下三大类：1．外源性来自外界各种病原微生物如细菌、病毒、真菌、衣原体、寄生虫等，通过衣物、毛巾、昆虫等传播途径导致结膜炎症。各种机械性、物理性、化学性外伤均可成为致病因素。2．内源性由菌血症、全身过敏状态或全身代谢障碍引起。3．局部组织病变蔓延邻近组织如角膜、巩膜、眼睑、鼻窦、泪器等部位的炎症蔓延而来。三、诊断(一)临床表现（1）症状患眼睛异物感、烧灼感、眼睑沉重、发痒、摩擦感等。当病变累及角膜时，则出现明显的畏光、流泪并有程度不等的疼痛及视力下降。（2）体征1．结膜充血表层结膜血管的充血，其特点是愈近穹隆部充血愈明显，而愈靠近角膜缘充血愈轻；形态呈网状，血管分支多，色鲜红，可伸入角膜形成角膜血管翳，淌滴用肾上腺素液之后充血很快消失。结膜充血与角膜、巩膜或虹膜睫状体的炎症造成的睫状充血有明显区别，后者为深部前睫状血管的充血，其特点是愈靠近角膜缘充血愈重，愈近穹隆部充血愈不明显、血管走行围绕角膜缘呈放射状，分支少，推动结膜时血管不移动，滴用肾上腺素液后充血不消失。2．分泌物分泌物除来源于杯状细胞、泪腺、副泪腺等外，还有白细胞和纤维蛋白渗出物。分泌物的性质，可因不同病因而异。细菌性结膜炎分泌物量多且常为粘液性或脓性，早晨醒来常常上下睑粘着。病毒性者分泌物量少、呈水样或浆液性。过敏性者分泌物如春季卡他性结膜炎常呈红白色丝状。3．结膜下出血严重的结膜炎在球结膜下出现点状、片状出血，色鲜红出血量多时呈黑红色，边界清晰。非大量出血者1—2周内可完全吸收，不留痕迹。4．结膜水肿重症结膜炎时，由结膜血管渗漏导致组织水肿。因球结膜及穹隆结膜组织松弛，水肿时隆起明显，严重者球结膜可突出睑裂外。而睑结膜与睑板紧密相连，水肿表现不显著。5.乳头增生为结膜上皮、血管过度增生及淋巴细胞浸润所致，使结膜表面不光滑，呈绒布状。裂隙灯显微镜下观察，乳头中央部有伞状新生血管。常见于慢性结膜炎及沙眼，春季卡他性结膜炎时可见典型的石榴状乳头增长。6．滤泡形成滤泡较乳头大，为淋巴细胞局限性聚集，隆起呈半球状，半透明，裂隙灯显微镜下观察，见其边缘有血管包绕。多见于衣原体和病毒性结膜炎。7．假膜与膜某些细菌感染(如链球菌、科—威杆菌和肺炎双球菌)所致的结膜炎，常有一层白色膜，为纤维素与白细胞组成，粘附在结膜面上。此种膜容易揉去或用镊子剥离．虽有轻度出血．而无组织损坏，称为假膜；但白喉杆菌所致的膜纤维蛋白侵入组织深部。与结膜上皮交织在一起，不易分离，如强行剥离则必破坏组织引起溃疡，称为真膜。8．“泡”即疱疹，为淡灰白色实性小结节，周围局限性充血，破溃后形成火山口状溃疡，见于泡性结膜炎。9．瘢痕形成为绒状、网状或片状。见于手术后、化学伤或热烧伤、沙眼等。10．干燥结膜面失去光泽和弹性，如蜡状，因腺体分泌障碍或维生素A缺乏所致，见于上皮性干燥症和实质性干燥症。11．假性上睑下垂由于细胞浸润或瘢痕形成使上睑肥厚、重量增加而造成，见于沙眼或浆细胞瘤等。12．耳前淋巴结肿大见于病毒性结膜炎。可有压痛，细菌感染者极少见。13．结膜肉芽肿较少见，可见于结核、麻风和梅毒性结膜炎。(二)实验室检查1．细菌学检查对于结膜炎病人,为了及早确定病原,并迅速筛选出最有效的治疗药物,应作分泌物涂片或结膜刮片检查、以便确定细胞内有无细菌,必要时作细菌和真菌的分离培养、药物敏感试验。如无菌生长则应考虑为衣原体或病毒的可能性。可作实验室分离鉴定。2．细胞学检查不同病原体引起的结膜炎细胞反应不同，故涂片或刮片查细胞对鉴别诊断颇有意义。多形核白细胞增多，常表示为细菌或衣原体感染；单核细胞增多，常为病毒感染；有巨噬细胞则应考虑沙眼；若胞质内有包涵体则诊断为沙眼或包涵体性结膜炎；嗜酸粒细胞增多为过敏反应。上皮细胞角化则为结膜干燥的特征。四、预防和治疗（一）预防1．结膜炎多为接触传染，故应提倡多洗手、洗脸，不用手或衣物拭眼。脸盆、毛巾、手帕必须专人专用，应经常日晒或煮沸消毒，防止传染。2．对患有传染性结膜炎患者应行隔离。更不允许到公共游泳区游泳，医务人员在接触患者之后也必须洗手消毒，以防交叉感染。3．对工作环境条件较差者要设法改善环境、条件或带保护眼镜以防引起结膜炎。4．对浴室、餐厅、游泳池要加强宣教和定期检查，加强管理。(二)治疗1．局部治疗(1)不要遮盖患眼：因结膜炎时分泌物很多，遮眼不利于分泌物排出，且遮眼会使结膜囊温度升高，有利于细菌繁殖，加重炎症。畏光者可戴防护镜。(2)冲洗结膜囊：结膜囊内有分泌物，应行冲洗，其主要作用是清洁。可用生理盐水、2％-3％硼酸溶液或1：—1：升汞液。冲洗液需有适宜的温度。冲洗时要翻转眼睑，同时用手指推动上、下睑，以便彻底冲去分泌物。(3)局部用药：①滴眼剂：可选用含抗生素和磺胺药的眼药水。药物的选择应根据致病菌对其是否敏感而定。重症者在药敏结果报告出来前可行几种抗生素合用。②眼膏：在结膜囊内停留时间较久，适用于睡前。③腐蚀剂：杀菌和腐蚀坏死组织。选用1％硝酸银涂擦睑结膜面，切不可触及角膜，随即用生理盐水冲洗，对急性期分泌物多者效果尤显。2.全身治疗严重的结膜炎病人,需全身使用抗生素、磺胺药物、抗病毒药物或其他药物。
第一节细菌性结膜炎
急性卡他性结膜炎一、定义急性卡他性结膜炎(acutecatarrhalconjunctivitis)俗称“红眼”或“火眼”，是由细菌感染引起的一种常见的急性流行性眼病。发病有季节性，夏、秋两季多见，多双眼发病，其主要特征是发病急，结膜明显充血，有脓性或粘液脓性分泌物，有自愈倾向，病程多为2—4周。二、病因常见的致病菌为kochweck杆菌、肺炎双球菌、流行性感冒杆菌、金黄色葡萄球菌也可见到。后两种细菌平常寄生于结膜囊内，不引起结膜炎。但在其他结膜病变及局部或全身抵抗力降低时有时也可引起急性结膜炎的发作。细菌可通过多种媒介直接接触结膜。其在公共场合、集体单位如幼儿园、学校及家庭可迅速蔓延，导致广泛流行。特别是在春秋季节，各种呼吸道疾病盛行，结膜炎致病菌有可能经呼吸道传播。三、诊断(一)临床表现1．自觉患眼刺痒有异物感，严重时有眼睑沉重感及畏光、流泪、烧灼感。2.有时因分泌物附着在角膜表面瞳孔区，造成暂时视物不清，冲洗后即可恢复视力。3．眼睑肿胀，睑、球结膜明显充血呈鲜红色，以睑部及穹隆部结膜最为显著。3．有大量脓性或粘液脓性分泌物，严重者在结膜面可有假膜出现，又称伪膜性结膜炎。4．结膜下出血球结膜下散在点、片状出血。5．角膜并发症主要是由kochweck杆菌引起。表现为卡他性角膜边缘浸润及溃疡，病变开始呈浅层点状浸润，以后浸润互相融合，遗留云翳。(二)实验室检查1．细菌学检查分泌物涂片或结膜刮片可分离发现致病菌，必要时可做细菌培养和药敏试验。2．细胞学检查分泌物涂片或结膜刮片可见多形核白细胞增多。(三)鉴别诊断1．急性充血性青光眼睫状充血或混合亢血。角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压急剧上升，视力急剧下降，眼胀痛伴同侧头痛、恶心、呕吐。2．急性虹膜睫状体炎睫状充血，愈近角巩膜缘愈明显，角膜后有沉着物，前房闪辉阳性，晶状体前囊有色素或部分虹膜后粘连，视力障碍。3．病毒性结膜炎有水样分泌物，常合并结膜下出血，耳前淋巴结肿大，睑结膜有滤泡形成，角膜常有点状浸润。四、治疗在发病早期和高峰期作分泌物涂片或结膜刮片检查，确定致病菌，并作药敏试验，选择有效药物治疗。一般病程晚期细菌学检查阳性率较低。保持局部清洁，不遮患眼，及时彻底控制感染，防止复发和交叉感染。(1)冲洗结膜囊：对分泌物多的患者，可用1：—1：升汞液、3％硼酸溶液或生理盐水冲洗结膜囊；若分泌物不多，消毒棉签蘸上述溶液清洁眼部。(2)1％硝酸银涂擦睑结膜面，然后用盐水冲洗。(3)局部选用眼药水(膏)，如0．25％氯霉素、O．3％氧氟沙星、0．5％林克霉素或10％—15％磺胺醋酰钠等，每l—2小时1次，睡前用0．5％四环素、0．5％土霉素眼膏或o．5％红霉素眼膏涂眼，防止眼睑粘着，同时使药物在结膜囊内保留较长时间。在并发角膜炎时，应按角膜炎处理。治疗要及时、彻底，防止复发。
慢性卡他性结膜炎一、定义慢性卡他性结膜炎(chroniccatarrhalconjunctivitis)为常见眼病，多双眼发病，是由多种原因引起的结膜慢性炎症。二、病因1．感染因素可为急性结膜炎未彻底治愈转变而来，或因致病菌数量少，毒力较弱而同时机体抵抗力较强，致使病变呈慢性迁延状态。常见的致病菌有莫—阿双球菌、卡他球菌、大肠杆菌、变形杆菌、链球菌等。2．非感染因素①不良环境刺激，如风沙、灰尘、强光和有害气体刺激等。②眼部刺激如：倒睫、慢性泪囊炎、泪道阻塞等。③长期使用某些刺激性药物。④与屈光不正、睡眠不足、烟酒过度及刺激性饮食也有关。三、诊断(一)临床表现本病患者的自觉症状轻重不一，因人而异。1．主要症状为患眼痒、干涩感、刺痛、异物感、眼睑沉重及视力疲劳等，尤以晚间或阅读时明显加重。2．睑结膜轻度充血，长期慢性炎症刺激者则出现睑结膜充血、肥厚、粗糙、有乳头增生，呈天鹅绒状。3．有粘液性或白色泡沫样分泌物，量少，常聚集于眦部。如为莫—阿双球菌引起的炎症，常有口角充血、糜烂等症状。(二)实验室检查1．细胞学检查取分泌物涂片或结膜刮片可发现大量淋巴细胞和浆细胞。2．细菌学检查取分泌物涂片或结膜刮片可发现致病菌。四、治疗首先应去除病因，改善生活环境和工作条件，消除不良卫生习惯，积极治疗倒睫、慢性泪囊炎、睑缘炎，矫正屈光不正等。可挤压按摩睑板，对睑缘分泌物的分解产物刺激睑板所造成的睑腺性结膜炎有一定疗效。治疗可选用抗生素眼药水(膏)或磺胺类眼药水，每日4—6次，晚间可用抗生素眼膏。0．3％－0．5％硫酸锌眼药水对莫—阿双球菌有特效，亦可解除痒感，每日3－4次。1．疗效标准治愈后不留瘢痕，不影响视力，病变只限于结膜，角膜不受累。2．预后病程长，难以根治。
淋菌性结膜炎一、定义淋菌性结膜炎(gonococcalconjunctivitis)也称淋菌性脓漏眼或淋病眼，是由淋球菌感染引起的一种极为剧烈的急性传染性化脓性炎症。可发生于成人，也可发生于新生儿。本病的主要特征是高度的眼睑、结膜充血水肿，有大量脓性分泌物，发病急，进展迅速，如治疗不及时，短期内可形成角膜溃疡，进而角膜穿孔，造成失明严重后果。近年来，此病在我国有逐年增加的趋势。二、病因为淋病奈瑟菌感染所致，多因出生时通过患有淋菌性阴道炎母亲的产道时感染，成人多为自身感染。三、诊断(一)临床表现1．有淋病病史或接触史。2．发病急剧，眼睑肿胀，结膜高度充血、水肿，有大量脓性分泌物。3．分泌物中可查到大量淋球菌。4．常伴有角膜溃疡、角膜穿孔。(二)鉴别诊断眼—尿道—滑膜综合征：本病原因不明，有细菌、螺旋体、滴虫及病毒感染等学说，眼部表现主要为化脓性结膜炎，但较淋球菌者为轻．常并有色素膜炎(葡萄膜炎)。同时伴非淋菌性尿道炎及多发性关节炎。1．由于角膜有穿孔的危险，应彻底检查整个角膜，排除角膜周边溃疡(尤其上半角膜)。2．立即行结膜刮片革兰染色及常规培养加药敏。四、治疗1．用生理盐水、1：l高锰酸钾溶液或3％硼酸溶液冲洗结膜囊，开始可每5一l0分钟冲洗1次，以后逐渐减至每半小时至l小时1次，直至分泌物消失。单眼患者，冲洗时将头向患侧倾斜，以免冲洗液流入健眼。2．可频滴O．25％氯霉素、0．1％利福平眼药水，红霉素、杆菌肽眼膏，也可用0.3％氧氟沙星眼药水(膏)等。出现角膜病变时应用阿托品滴眼液或眼膏散瞳，并使用氧氟沙星、妥布霉素滴眼液。3．全身治疗：首选青霉素，可用青霉素肌肉注射或静脉滴注，也可用头孢菌素或大观霉素，还可用氨苄西林等。小儿用青霉素可按5万U／kg体重计算，肌内注射及静脉滴注。如角膜已受累，应用头孢抱曲松1g静脉推注，2次／日，根据病人对治疗的反应决定治疗时间。对青霉素过敏的病人可考虑环丙沙星mg，静脉推注，2次／日。喹诺酮类药物禁用于孕妇和儿童。4．四环素或红霉素治疗可能发生的衣原体合并感染。疗效标准1．及时治疗，炎症消退后，睑结膜上遗留瘢痕。2.角膜浅层受侵犯时，愈后留云翳；形成溃疡，愈后则留斑翳；若角膜穿孔，则留粘连白斑。3．视力受影响或严重影响，甚至丧失视力，新生儿常成盲童。预后淋菌性结膜炎是严重的致盲性眼病。如不及时治疗，常造成不良后果。
眦部结膜炎一、定义眦部结膜炎(angularconjunctivitis)主要通过接触传染，是由多种原因引起的一种结膜炎症，多双眼发病并伴眦部睑缘炎。二、病因1．莫—阿双球菌感染，也可为其他致病菌所致。2．不良卫生习惯，理化因素刺激。3．各种眼部慢性疾患。4．屈光不正等均可诱发。三、诊断(一)临床表现1．内、外眦部皮肤潮红、糜烂。2．内、外眦部结膜充血，常与眦部睑缘炎并存。3．发病时有眼痒，有粘液性或白色泡沫样分泌物，量少，常聚集于眦部。如为莫—阿双球菌引起的炎症，常有口角充血、糜烂等症。(二)实验室检查分泌物涂片或结膜刮片可找到莫—阿双球菌。四、治疗1．原则去除病因，消除各种不良卫生习惯和理化因素刺激，积极治疗各种慢性炎症，矫正屈光不正等。2．治疗方法局部用抗生素或磺胺类眼药水，每日4—6次，晚上涂抗生素眼膏，0.3％硫酸锌液滴眼效果较好，每日3—4次。1％硝酸银眼膏涂局部，然后用生理盐水冲洗，每日1次，可连续3～5日，合并睑缘炎者，可加用维生素B2、复合维生素B。该病病程长，难以根治，且易复发。
第二节病毒性结膜炎
一、定义病毒性结膜（viralconjunctivitis)由腺病毒或肠道病毒感染所引起，是传染性很强的眼病。流行性角膜结膜炎一、定义流行性角膜结膜炎(epidernickeratoconjunctivitis)是一种传染性很强的眼病，由腺病毒感染引起的，曾引起世界性流行，多发于夏季。现在各地仍有散发病例。本病特点为结膜大量滤泡，有时可伴伪膜形成。角膜发生上皮细胞下浅在圆形点状浸润。二、病因病原体为腺病毒感染所致，以腺病毒8型为主，接触传染。凡洗脸用具及眼接触的物品，皆可为传染媒介。三、诊断（一）临床表现潜伏期5—12日，平均约8日。常为双侧，可先后发病。患眼刺激症状显著，有异物感、刺痒、烧灼感及水样分泌物。病变累及角膜时，有明显畏光、流泪和视力模糊。检查时结膜充血、水肿，睑结膜和穹窿结膜有大量滤泡，尤以下睑明显。睑结膜面有假膜，角膜有圆点状浸润，直径约0．4-0．7mm，呈散在分布．伴有角膜知觉减退．不发展为溃疡，角膜混浊于数月内逐渐吸收、也有的持续数年之久。病情严重着，可残留不同程度的角膜圆形薄翳，一般对视力影响不大。可有耳前淋巴结肿大。(二)实验室检查1．细菌学检查取分泌物涂片或结膜刮片无菌生长。2．细胞学检查取分泌物涂片或结膜刮片可见单核细胞增多。3．必要时可进行病毒分离。(三)鉴别诊断急性卡他性结膜炎。四、治疗原则抗病毒治疗，防止交叉感染。流行性出血性结膜炎一、定义流行性出血性结膜炎(epidemichemorrhagicconjunctivitis，EHC)亦称急性出血性结膜炎，是一种传染性极强的急性结膜炎，俗称红眼病，在世界许多国家和地区均引起过暴发流行，多发于夏秋季节。其特点为起病急剧、刺激症状重。可伴有结膜下出血，角膜上皮损害及耳前淋巴结肿大。常迅速蔓延流行。二、病因病原体为RNA病毒组中的肠道病毒70型，本病为接触传染，主要通过患者用过的物品或与患者接触过的手而传染。主要传染途径为患眼-水-健眼，或患眼-手或物-健眼。多见于成年人，小儿较少。三、诊断(一)临床表现本病起病急剧，潜伏期最短为2-3小时，一般为12-24小时。患眼有异物感、畏光、流泪，分泌物呈水样，结膜充血、水肿，有滤泡形成，结膜下点、片状出血，角膜上皮点状剥脱，发热、乏力、咽痛，耳前淋巴结肿大、触痛。常双眼同时或先后发病。(二)实验室检查①分泌物涂片或结膜刮片无菌生长。②单核细胞增多，病毒分离可发现肠道病毒70型。③荧光素标记抗体染色，在受病毒感染的细胞内可找到特异性颗粒荧光染色。四、治疗常用的局部抗病毒滴眼剂为5％吗啉双胍、0．1％疱疹净及0．2％阿糖胞苷、0．5％病毒唑眼药水，每1-2小时1次，配合滴用抗生素眼药水可防止继发感染。合并前色素膜炎者可予散瞳剂并适当使用皮质类固醇药物。此外，肌肉注射恢复期全血或血清，能缩短病程并可预防角膜炎的发生。咽结膜热一、定义咽结膜热(Pharyngo—conjunctivalfever)又称腺、咽、结膜炎，是由腺病毒感染引起的急性传染性结膜炎。主要侵犯儿童。其主要特点是全身发热，并伴有咽炎、急性滤泡性结膜炎和淋巴结肿大。多发于5～9岁的儿童。二、病因本病大多由Ⅲ型腺病毒感染引起，偶有腺病毒Ⅳ型和Ⅶ型感染。经呼吸道或接触传染，单眼或双眼同时发病。感染后有一定免疫力。三、诊断(一)临床表现潜伏期约5—6日。开始有高热(体温39—40~C)，咽部充血，咽后壁滤泡增生。局部淋巴结肿大，同时伴全身症状如：肌痛、腹泻及头痛等。眼部烧灼感、流泪、异物感及浆液性分泌物。结膜充血、水肿，以下睑结膜和穹隆结膜为主，大量滤泡形成，发生角膜合并症较少，偶见合并点状角膜炎或角膜上皮下浸润。(二)实验室检查1．分泌物涂片或结膜刮片无菌生长，单核细胞增多。2．进行病毒分离可找到Ⅲ型腺病毒。(三)鉴别诊断1．流行性角膜结膜炎流行快、范围广，常发生角膜病变，为Ⅲ型腺病毒感染。2．包涵体性结膜炎由沙眼衣原体中眼—生殖泌尿型即D—K型衣原体感染，在结膜刮片中可找到包涵体而无其他致病菌。无全身症状。3．急性滤泡性结膜炎多见于成人，无全身症状，刮片中可找到细菌。四、治疗同流行性出血性结膜炎。一般不侵犯角膜，偶见角膜浅层点状浸润并可发展到角膜上皮下浸润，但治愈后不留痕迹，故预后良好。
