——复旦大医院眼科蒋永祥教授
编者按在晶状体半脱位的白内障手术中合理应用手术辅助器械能够有效提高手术安全性，减少手术并发症，提高患者视觉质量。囊袋张力环及囊袋拉钩是晶状体半脱位手术中最主要的辅助器械，近年来得到了广泛的重视。来自复旦大医院眼科的蒋永祥教授为我们展示了大范围晶状体半脱位手术治疗的精彩手术视频。
专家简历蒋永祥，男，医学博士，复旦大医院眼科副主任医师、副教授、硕士研究生导师，上海医学会眼科专科委员会白内障学组委员，主要从事白内障的基础和临床研究。主持国家自然科学基金、上海市自然科学基金、市科委等科研项目6项，第一作者或通讯作者国内外发表论文25篇。获国家发明专利1项,上海市职工合理化建议优秀成果1项。年“兴奋性氨基酸与视网膜脱离的关系研究”获河南省科学技术进步二等奖。年“白内障微创手术关键技术及其临床应用”获上海市科技进步二等奖。
手术展示蒋永祥教授首先为我们展示了Cionni改良囊袋张力环（MCTR）辅助下治疗马凡综合征大范围晶状体半脱位患者的白内障手术。
蒋教授为大家展示的第二台手术是一位外伤后晶状体大范围半脱位，合并角膜穿通伤、继发性青光眼、玻璃体疝的患者。主要的手术流程步骤介绍如下：
首先需要将前房内的玻璃体尽可能切除干净（减少玻璃体牵引），做CCC（撕囊口要尽可能大一点），植入囊袋拉钩（使晶状体回复到一个相对正常的位置），充分水分离，超乳吸出晶状体核，不要马上撤出超乳头，而需注入黏弹剂，防止晶状体悬韧带进一步损伤，10-0双套环缝线悬吊植入囊袋张力环，选择合适的着力点巩膜层间固定，吸净晶状体皮质，最后囊袋内植入折叠人工晶状体。
经验分享与专家答疑针对大范围的晶状体半脱位，临床医生一定要解决术中如何支撑囊袋的问题,术后蒋永祥教授跟参会专家分享了自己的经验：常见的四种囊膜支撑器械：标准的虹膜拉钩(Standardirishooks)、囊袋拉钩（MackoolCSS）、MSThooks和Kazawa囊袋拉钩，鉴于MST和Kazawa拉钩价格较高，平时我们比较常用的是Mackool囊袋拉钩。术后囊袋的支撑也很关键，需要用到Cionni张力环，根据不同程度的晶状体脱位选择不同类型和型号的张力环。Cionni改良囊袋张力环（MCTR）适应证是°-°甚至更大范围的悬韧带离断或进展型悬韧带病变病例，尤其对马凡综合征等患者，相较于之前直接晶状体切除、前段玻璃体切割手术方式，术中术后囊袋支撑可安全囊袋内植入人工晶状体，稳定术中眼内压力，提高术后视力，减少眼后节并发症的发生，而且术后随访中远期效果很好。
Q1马凡综合征患者如何避免术后晶状体囊袋皱缩导致的晶状体偏位？
蒋教授：马凡综合征患者悬韧带力量减弱、晶状体大范围脱位，为CCC带来一定困难，国外有报道利用飞秒激光行CCC，但因为晶状体位置不平，激光撕囊并不见得会更好。我们在手术时需要做相对比较大的CCC，可以先拉开一部分撕囊口，植入囊袋拉钩后再做较大的撕囊，如果感觉一次CCC不够大，可以在囊袋张力环及人工晶状体植入后再做一次撕囊以扩大撕囊口。如果术后发生早期前囊口收缩，可及时激光切开。
Q2随时间延长，悬吊张力环的缝线松解，是否会有囊袋张力环掉入玻璃体腔可能？怎样处理？
蒋教授：在做过玻璃体切除的患者，缝线降解后可能发生上述类似人工晶状体掉入玻璃体腔的问题。但像我们这些患者，因为术中保存了相对完整的玻璃体前界膜及玻璃体，再加上张力环的支撑可以使这种术后并发症发生率更加降低。
Q3手术植入改良囊袋张力环既然也要悬吊，为什么不直接选择悬吊晶状体？平时我们应该怎样选择？
蒋教授：之前类似的患者可能是直接选择晶状体切除后悬吊人工晶状体。但悬吊晶状体其实有很多问题，尤其是像马凡综合征的患者，本身就有锯齿缘发育不良等因素，很可能会增加视网膜脱离的风险，悬吊晶状体也会导致日后某些眼部手术难度的增大，如视网膜脱离复位硅油填充。再者晶状体悬吊可能还会面临缝线降解的问题，因此小范围的晶状体脱位一般不建议很早手术治疗。随着辅助器械的应用，现在我反倒是建议相对早一点的手术治疗，选择改良囊袋张力环及囊袋内人工晶状体植入，因为CCC更容易成功、晶状体吸出更安全、并发症更少。我们观察了随访的病例，效果比较理想。自体囊袋保留，为患者视功能重建保留了上升空间，目前国外已经使用飞秒激光辅助治疗马凡综合征，并使用可矫正散光晶状体治植入。保留的自体囊袋为我们今后开展多焦晶状体植入提供了可能，患者的视功能恢复会得到进一步的提高。
小结晶状体半脱位患者手术是目前最为有效的治疗方法。传统的囊外或囊内白内障摘除术，往往难以获得理想的效果。大范围晶状体脱位及进展性悬韧带病变患者，虹膜或囊袋拉钩、CTR或MCTR植入为术中、术后提供了确切的囊袋支撑，巩膜层间固定MCTR更有创伤小、操作简便、快捷的优点，可有效预防人工晶状体偏位，降低术后并发症的发生率，提高手术的安全性，具有重要的临床应用价值，值得推广。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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