在一个平常的星期一，医院眼科王志良教授正在特需门诊忙碌时，一位年轻男孩儿神色匆匆地进了诊室……
“大夫，我的左边眼睛突然看东西不清楚了，总觉得眼前有大片的黑影在飘……”
“我一直在公共卫生中心治疗，查出HIV感染后就接受了规范的HAART治疗，一直在规律吃药，每次复查大夫都说我的全身情况控制的比较稳定。我以为对生活就没什么影响了，可是怎么突然视力下降的这么厉害。我好害怕，我还年轻，我怕以后再也看不见了……”男孩说完眼眶一红。
“别着急，我给你检查一下”，王主任吩咐他坐上检查椅，开始在裂隙灯下给他仔细检查。
眼部检查发现??
视力：右眼0.8，左眼0.01
眼压：右眼13mmHg，左眼12mmHg。
裂隙灯检查：双眼结膜无充血，角膜明，前房（-），KP（-），Tyn（-），晶状体未见明显浑浊。眼底可见左眼视乳头边界不清，上方视网膜有沿血管分布的大片黄白色渗出，棉绒斑伴片状出血，周边视网膜血管变细，呈白线状改变，仿佛“奶酪加番茄酱”一般。局部有青灰色隆起。
看到如此典型的眼底表现，不禁高度怀疑患者为HIV机会性感染引起的巨细胞病毒性视网膜炎（CytomegalovirusRetinitis，CMVR），且伴视网膜脱离，其典型特征即黄白色的视网膜坏死区域与红色的陈旧性点状出血，似奶酪加番茄酱。
问题来了，接下来该怎么办？
在此情况下，我们首先要做的是解决患者左眼视网膜脱离的问题。于是，给予患者行诊断性玻璃体切除术，一方面作为病因检测手段；另一方面具有治疗作用，清除玻璃体腔炎症，同时联合眼内注射抗病毒药物更昔洛韦（2-4mg/0.1ml）及地塞米松(1mg/0.1ml)，提高眼内药物浓度，有效快速减轻眼内感染及炎症反应。此外，静脉滴注更昔洛韦（5mg/kg，bid），提高血液内抗病毒药物浓度。
眼内液高通量测序提示玻璃体液内巨细胞病毒（+），结合典型眼底表现，进一步明确了CMVR诊断。
什么是巨细胞病毒性视网膜炎？
CMVR是目前最常见的HIV机会性感染，常导致严重的视力损害，甚至失明；
HAART治疗前约40%的HIV患者患CMVR；HAART治疗后降至22%，我国东部地区这一比例为9.4%；
CMVR最常发生在CD4+T50cells/ul时，但也可能发生在CD4+细胞数正常，免疫功能重建患者（详情参见上一篇当CD4+细胞值升上来了，眼睛还跟以前一样好使吗？）；
临床表现为视力下降，眼前黑影飘动、闪光感、轻度视物模糊，甚至视野缺损；
典型眼底特征为奶油状、黄白色全层视网膜混浊、数量不等的视网膜出血；血管不同程度狭窄、阻塞、血管白鞘；病灶可散在分布于视网膜各个方位，如累及视乳头及黄斑部，可造成不可逆的视力丧失；
约30%患者可并发视网膜脱离，造成失明致盲；
CMVR可分为中心型，周围型和混合型，病变位置不同，患者的感觉也不同：
中心型CMVR
主要累及后极部视网膜局部出血、水肿、坏死，视力下降快
周围型CMVR
开始累及周边视网膜，早期甚至没有症状，随后由单个病灶开始向中心扩散，如果发现不及时，蔓延到后极部视网膜将造成不可逆的视力丧失
中心型CMVR周围型CMVR
五花八门的“奶酪加番茄酱”
后来情况又如何了呢？
我们尽快给患者进行了治疗，令人欣慰的是，术后复查发现视力有所提高，脱离视网膜平伏，左眼上方视网膜出血已大部吸收，病变视网膜与正常视网膜之间出现明确的分界线，视网膜血管白线逐渐消退。同时，对其右眼也绝不可大意，一旦出现出血、渗出等症状，立即行玻璃体腔抗病毒（更昔洛韦）治疗。
我们叮嘱患者，一定要坚持HAART治疗，同时口服抗病毒药物，定期来眼科复查，对已有CMVR的患眼进行局部抗病毒治疗，保证局部药物浓度，随访监测，防止复发。
Question：长期HAART治疗，血清无病毒拷贝，为什么还会得CMVR?
有趣的是，这位患者长期规律HAART治疗，为什么病毒还是累及了眼睛？
我们团队研究发现，如同生殖道、中枢神经系统一样，眼睛也是HIV的“病毒储存库”，意味着虽然HIV患者外周血病毒滴度转阴，但病毒仍能悄悄地潜藏在眼部，在某些时刻神不知鬼不觉地重新激活和复制，造成眼部并发症的发生。这就是虽然接受了规律治疗，但HIV患者仍会罹患局部并发症的原因。更为严重的是，这些HIV病毒侵入眼内后，在复制过程中发生了变异，然后再次释放入全身，是造成患者耐药的主要罪魁祸首。
我们的课题组长期致力于研究HIV病毒眼部储存库的形成机制，旨在最大程度的避免患者失明的发生，期待在未来的研究中能彻底清除患者体内潜伏的HIV病毒，达到彻底治愈。
小贴士TIPs??
患者朋友们，千万别以为进行HAART治疗后就没有后顾之忧了，一定要提防眼部并发症的发生!!!发现了HIV后要及时去眼科门诊就诊，定期复查，保证在最早的时间给予最及时的治疗。眼睛是心灵的窗户，也是狡猾的病毒爱躲藏的地方。及早就诊，定期复查，第一时间抓住“元凶”，给其当头一棒！
注：本文图片来源于网络。--------------------------------END-------------------------------卢洪洲教授
主要研究方向：感染性疾病的诊治与发病机制研究。
王志良教授
主要研究方向：HIV感染/艾滋病患者眼部并发症的临床诊疗和机制研究。
我们的门诊信息
复旦大学附属医院（上海市乌鲁木齐中路12号）
感染科特需门诊：卢洪洲教授周五上午
眼科特需门诊：王志良教授周一上午
眼底病专病门诊：姜靖博士周四下午
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复旦大学附属医院西院（上海市闵行区金光路号）
眼科专家门诊：王志良教授周三下午
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感染科门诊：卢洪洲教授周六上午
眼科门诊：姜靖博士周六上午
（近水电路，8号线虹口足球场附近）
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