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背景
黄斑囊样水肿是白内障手术后的常见并发症之一，常发生于手术后4～12周，约80％的有症状患者3～12个月后可自行改善。其发生可能与手术类型、光毒性、炎症介质、玻璃体黄斑牵引或手术中并发症有关。推测其机制主要是手术后房水及前列腺素等玻璃体内炎症介质的上调，打破了血房水屏障及血视网膜屏障导致血管通透性增加，嗜酸性渗出液聚积在视网膜内核层及外丛状层形成视网膜囊腔。然而，我们近年遇见一组常规超声乳化白内障吸出联合人工晶状体植入手术后第1天即出现黄斑水肿伴浆液性视网膜脱离并于手术后第7天即基本恢复的患者。所有患眼手术中均不慎注入了高于推荐剂量的头孢呋辛约2～3mg，推测其手术后急性黄斑水肿的产生可能与此有关。现将其报道如下。
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1对象和方法
年11月至年12月在中山大学中山眼科中心行白内障超声乳化联合人工晶状体植人手术且手术后第1天即出现黄斑水肿伴浆液性视网膜脱离的12例患者12只眼纳人本研究。患者中，男性4例，女性8例；年龄53～76岁，平均年龄(62.67±8.94)岁。老年性白内障11例11只眼，高度近视并发性白内障1例1只眼。均无明确的眼底病史。
所有患眼手术前均行常规裂隙灯显微镜、前置镜、最佳矫正视力(BCVA)、光相干生物测量仪、角膜内皮细胞计数、眼压等检查。BCVA转换为最小分辨角对数(IogMAR)视力记录。患眼logMARBCVA0.06～0.6，平均IogMARBCVA0.30±0.21；眼轴22.38～28.88mm，平均眼轴(24.51±2.09)mm。采用爱尔康Inifiniti超声乳化仪行超声乳化白内障吸除联合人工晶状体植入手术。围手术期管理以及所有手术操作步骤均按常规进行。只是均在前房内不慎注入了高于推荐剂量的头孢呋辛约2～3mg。
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2结果
手术后第1天。对比分析患眼视力、眼压、眼前后节变化。采用德国CarlZeiss公司生产的Cirrus光相干断层扫描(OCT)仪对患眼眼底后极部行黄斑中心凹垂直、水平扫描线(6mm×6mm)扫描，人工标定法测量黄斑中心凹神经上皮层厚度(CFT)及中心凹处神经上皮脱离腔的高度，记录黄斑区玻璃体视网膜交界面的状态。取垂直、水平方向测量值的平均值。采用SPSS16.0统计学软件行统计分析。手术前后BCVA、CFT比较采用配对t检验。P0.05为差异有统计学意义。手术后第1天，患眼IogMARBCVA0.05～0.6，平均IogMARBCVA为0.20±0.16。眼压11.50～27.00mmHg
(1mmHg=0.kPa)，平均眼压(16.73±4.02)mmHg。角膜轻度水肿，前房无或极轻微炎症，人工晶状体在位，后囊膜完整。眼底可见视盘颜色淡红、边界清楚，黄斑中心凹视网膜囊样水肿，周围视网膜不同程度水肿伴可疑脱离。OCT检查发现，所有患眼均出现黄斑区视网膜囊样水肿，表现为外核层高度水肿伴后极部大范围神经上皮层浆液性脱离(图1)，脱离区域可至上下血管弓外及视盘鼻侧视网膜。其中，伴有黄斑区不完全性玻璃体后脱离(PVD)(图1A)3只眼。平均CFT为(.50±67.96)μm，神经上皮脱离腔平均高度为(.33±.26)μm。
手术后第7天，患眼视力均明显提高。IogMARBC：VA0.60--1.0，平均logMARBCVA0.78±0.17。手术后第1天与手术后第7天患眼平均IogMARBCVA比较，差异有统计学意义(f一7.，P0.05)。眼压12.50～18.00mmHg，平均眼压(15.63±1.65)mmHg。所有患眼眼前节正常。眼底可见黄斑区视网膜水肿消退。OCT检查发现，黄斑区视网膜恢复正常中心凹轮廓，视网膜水肿消退，脱离的神经上皮层完全复位。12只眼中，中心凹处光感受器内外节连接(IS／OS)光带及锥细胞外节尖端线(COST)完整5只眼，中心凹处IS／OS连接光带或COST不同程度缺失7只眼(图2)。伴有黄斑区不完全性PVD的3只眼表现同手术后第1天(图2A)。平均CFT为(.83±22.07)μm，神经上皮脱离腔消失。与手术后第1天比较，患眼平均CFT明显减小，差异有统计学意义(t一2.，P一0.)。
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3讨论
本组患眼的围手术期管理及手术操作均按常规方法进行。患眼手术时间、超声乳化有效能量均在安全范围内。虽然手术后第1天有3只眼伴不完全性PVD，但其与无PVD的患眼转归相同。表明牵引的持续存在并未影响视网膜水肿的吸收和神经上皮的贴复，患眼黄斑水肿伴浆液性视网膜脱离的发生可能与玻璃体牵引关系不大。本组患眼手术后均未发生低眼压，也可排除低眼压性黄斑病变的可能。
第二代头孢类抗生素头孢呋辛是经济有效的手术后眼内炎预防用药。其眼内组织能耐受剂量为0.1ml的头孢呋辛(药物规格10mg／m1)。本组患眼与同期其他接受相同手术者比较，前房内不慎注人了高于推荐剂量的头孢呋辛约2～3mg是唯一例外因素，且其手术后的眼底改变及转归与文献报道的视网膜中毒病例高度一致。推测本组患眼白内障手术后的急性黄斑水肿伴浆液性视网膜大范围脱离可能是头孢呋辛的视网膜毒性反应。此外，我们还发现，患眼黄斑水肿主要位于外核层。说明与视网膜其他层次相比，光感受器对头孢呋辛可能更敏感。而神经上皮层大范围浆液性脱离提示伴有广泛的视网膜外屏障的破坏。本组患眼保守观察1周左右黄斑水肿自行消退，脱离的视网膜自行贴复。说明头孢呋辛引起的毒性反应具有一定的自限性。
本研究结果表明，白内障手术中超剂量使用头孢呋辛可能会引起眼内毒性反应导致黄斑水肿。临床工作中应更加规范头孢呋辛的眼内预防性用药，如不慎使用过量而引起与本报道类似的视网膜毒性反应时建议先保守治疗。
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作者：米兰黄洁蕾吴明星刘杏
单位：广州．中山大学中山眼科中心国家眼科学重点实验室
来源：中华眼底病杂志年3月第31卷第2期
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