编者按
临床上部分接受玻璃体内注射（IVP）的患者可能需要医生制定补充治疗，达到更佳的治疗效果。本文通过具体的案例，阐述详细的补充治疗制定过程，并列举了可能需要补充治疗的10种情况。对于这些情况，适当进行额外的评估和疾病管理服务（超出IVP所包括的内容），个性化地优化治疗方案，是当前补充治疗的标准。美国视网膜专家协会IVP组委会建议：规范玻璃体内注射的标准治疗
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补充治疗案例：右眼因湿性年龄相关性黄斑变性（wAMD）导致脉络膜新生血管（CNV），行标准治疗后CNV复发予以补充治疗一位77岁女性患者，右眼出现新的旁中心暗点。查初始视力（VA）：右眼20/32，左眼20/16；眼底检查：右眼黄斑部有玻璃膜疣、色素团块和视网膜下液（SRF）；左眼黄斑玻璃膜疣、色素改变，但无黄斑水肿（ME）或出血（见图1）。图1.眼底彩照和OCT影像（A和B为右眼，C和D为左眼）光学相干断层扫描（OCT）和荧光素血管造影（FFA）示：右眼存在AMD导致的CNV；左眼干性AMD（见图2）。图2.右眼早、晚期的FFA确定存在CNV根据检查，医生决定对患者右眼行抗VEGF治疗。患者知情同意后，右眼每月接受玻璃体内抗VEGF药物注射治疗。随访中发现，患者右眼治疗效果良好，SRF在第3个月得到吸收，故调整了随访时间（见图3）。3个月注射后，抗VEGF药物调整为每隔1个月注射1次，右眼的治疗效果依然良好。图3.OCT示依次注射三针抗VEGF药物后的反应——SRF、视网膜色素上皮层下液吸收在接下来的两年里，患者右眼每两个月接受一次抗VEGF药物治疗。在右眼随访期间，对患者左眼亦进行了眼部检查，其左眼视物变形，发现左眼出现与干性AMD有关的变化，但无需IVP治疗。右眼发病27个月后，患者仍然无症状，暗点缩小。尽管右眼无任何视觉变化，但在散瞳眼底检查中发现有新的视网膜出血，这表明病灶有复发的可能（见图4）。图4.第27个月发现右眼视网膜出血，这表明新的活动性CNVFFA证实CNV复合体是活动的，并且扩大了，因此重新调整了患者的药物注射方案，缩短了每月的间隔时间，最终右眼的药物注射时间间隔为4-6周。IVP的补充治疗的标准
1.复杂病史。对于有复杂病史的患者，应与患者的整个医疗团队协调护理。对于有动脉血栓栓塞事件的患者，如近期有中风或心肌梗塞，医生可根据临床判断，考虑推迟IVP或选择全身吸收较少的药物。近期研究对于玻璃体内抗VEGF注射与脑血管意外或心肌梗死的风险是否有关仍存在争议。2.既往眼部手术史。注射医生需考虑注射眼的既往手术史。另外距离术眼手术的时间以及眼部手术的类型等因素也都是需要考虑的问题。如最近接受无缝线白内障手术的患者，接受IVP将导致切口裂开的风险增加；应避免注射之前青光眼手术的区域，该区域也有伤口裂开的风险；对于既往接受过玻璃体切除手术的患者，可能需要更频繁地进行IVP，因为药物清除速度更快。调查IVP治疗后感染的原因时，眼内手术后短时间内进行玻璃体抗VEGF注射可能是一个混杂变量，因感染可能是在白内障手术时获得的，而不是在IVP时获得的。急性IVP与术后相关眼内炎的常见细菌病原体不同，因此确定感染的手术源可能对指导治疗和预后至关重要。3.青光眼或眼压过高史。众所周知，IVP后眼内压（IOP）会急剧升高，存在青光眼或高眼压症的患者其IOP更需要管理。注射医生根据当前的治疗标准进行管理，不应拒绝对此类患者进行IVP。目前无指南指出，在超过某一特定IOP时进行IVP是不安全的。根据临床判断，若有必要医生将决定在注射时用局部药物还是眼前节穿刺来降低眼压。此外，IVP后医生可通过散瞳眼底检查，观察眼压或视神经灌注，并根据临床需要进行前房穿刺术。若IOP控制不佳，注射医生可以选择推迟IVP时间，并在降低眼压后重新安排手术。对于高危青光眼和已知注射后眼压升高的患者，应考虑在注射前进行降眼压治疗。若怀疑新生血管性青光眼是引起高眼压的原因，则必须考虑眼前节穿刺术是否会增加前房出血的风险。4.眼部和附属器检查。需仔细检查眼睑、附属器、角结膜，以评估是否有蜂窝组织炎、霰粒肿、睑腺炎、睑缘炎、结膜炎和角膜感染或溃疡。若存在活动性外部感染，建议推迟注射，直到感染得到治疗和清除，除非根据注射医生的判断，注射的益处明显大于眼内炎风险的增加。患有活动性眼部和眼周感染的患者禁用IVP。此外，还要仔细检查眼前节是否存在巩膜变薄（有高度近视或既往巩膜炎病史）；这些巩膜扩张区域不应用于IVP部位。应检查角膜是否有上皮破损，这些破损可能与角膜相关病症同时发生，并可能是术后出现明显不适的原因，可能需要人工泪液或眼药膏治疗。若在治疗前发现上述任何情况，应在患者接受注射前告知患者。5.眼内炎症。在IVP治疗前，应进行彻底的散瞳检查，以评估是否存在眼内炎症。随着其他生物制剂的出现，对炎症的检查如前房闪辉、玻璃体炎和视网膜血管炎可能需要进行额外的单独评估。6.眼底检查。通过散瞳检查眼底，仔细观察黄斑是否存在ME、SRF、视网膜下出血、色素上皮脱离、色素上皮撕裂、活动性CNV或渗出。对于新出现的视网膜下出血，医生通过判断，可能需要行手术干预或选择改变药物和/或间隔的时间。在糖尿病患者中，要评估是否存在新生血管、ME、SRF、视网膜出血、微动脉瘤、棉絮斑、玻璃体出血或牵引性视网膜脱离（RD），以及糖尿病视网膜病变的严重程度。仔细检查周边视网膜是否存在视网膜撕裂、破裂或脱离。若存在活动性炎症，玻璃体内则严禁注入抗VEGF药物。检查后，主治医生可能需要额外的评估（如视网膜成像）来决定治疗方案。7.对治疗的反应。若以前接受过IVP治疗，要评估药物、治疗的反应和任何不良事件。除了疗效外，要注意ME、SRF、视网膜下出血或色素上皮脱离的持续、改善或加重情况。对于糖尿病患者，还要注意新生血管或玻璃体出血。玻璃体内抗VEGF治疗可导致色素上皮脱离的患者出现视网膜色素上皮撕裂，以及增殖性糖尿病视网膜病变患者出现进行性牵引或复杂的RD，从而改变治疗过程。若治疗效果不理想，医生可以更换药物。通常，通过对视力、影像诊断和临床检查的多因素评估来评判治疗。8.药物的选择。当患者接受IVP时，注射医生会评估对任何先前药物注射的反应，并确定是否应继续或改变使用相同药物治疗。同时医生将确定下一次随访和可能的治疗时间。新的临床研究和/或医疗保险范围的变化也会被考虑，并可能修改正在进行的治疗。对于一种玻璃体内药物反应不佳的患者，注射医生可能会选择更换药物以获得更佳的治疗预期。此外，多项研究表明，在抗VEGF治疗期间患者可能出现快速耐受性反应，即重复给予特定的药物会导致治疗效果降低。根据单独的检查和眼底成像，医生可以确定患者先前有良好治疗效果的药物正在发生快速耐受性反应。在这种情况下，医生可考虑增加同一药物的注射频率或改用新药，并对患者进行评估，看其对任何变化的反应。9.检查对侧眼。对于大多数需要IVP治疗的眼底病患者，双眼都会受到影响，故未接受IVP的对侧眼也要进行检查。一项针对单眼wAMD患者接受IVP治疗的研究发现，在96周内，对侧眼从干性AMD转化为wAMD的比率为24%，故应对此类患者的对侧眼进行仔细监测。10.视网膜成像和眼底血管造影。在视网膜检查后，医生可能需要进行额外的检查和视网膜成像（如OCT、OCTA），以评估是否需要采取IVP。若检查时未发现视网膜内液体、SRF或出血，注射医生可以进行眼底血管造影来评估CNV是否生长。若病变不活跃，则医生可选择不进行IVP，让患者随访进行后续检查和评估。研究已证实，这种按需治疗的方案被确定为是许多wAMD患者的合理选择。通过检查和成像进行全面评估是每次就诊的标准，可避免通过不必要的注射控制疾病。总结
高度的临床敏锐度、适当的眼部检查及辅助的诊断测试，是医生为预防患者视力丧失、制定IVP治疗计划的重要组成部分。IVP治疗需要视网膜医生在患者每次就诊时，进行高度个性化和复杂的临床分析，不断地优化治疗方案，以帮助患者达到更佳的视力效果。
参考资料：
