APAO2016快讯陈有信教授联合
编者案Coats病多见于低龄儿童，病变不容易在初期发现，确诊时多为3期以上病变。传统的激光光凝和冷冻医治方法常常没法进行。本日上午在台北举行的第31届亚太眼科学会年会(APAO)医院眼科的陈有信教授通过一组病例与我们分享了晚期Coats病医治的新思路。
Coats病是多发生于青少年男性的一种致盲性眼底病。病变初期使用激光光凝和冷冻医治可以封闭视膜异常血管有效控制出血和渗出，阻挠病变进展。但由于此病多见于低龄儿童，病变不容易在初期发现，确诊时多为晚期病变。当出现大泡性视膜全脱离或虹膜新生血管致使瞳孔难以充分散大时，传统的激光光凝和冷冻医治方法常常没法进行，这些患者面临的将是视力恶化和眼球摘除的风险。
Coats病的分期
Coats病的主要眼底改变表现为：异常的视膜血管扩大、渗出和渗出性视膜脱离。根据病情疾病被分为5期（Shield分期）：1期：仅存在血管迂曲扩大；2期：血管迂曲扩大伴渗出，其中2A：渗出未累及中心凹，2B：渗出累及中心凹；3期：出现渗出性视膜脱离，其中3A：不完全视膜脱离，3B：视膜全脱离；4期：视膜全脱离伴青光眼；5期：病变进行至终末期,包括眼痨和失明（图1）。
▲图1Shield分期：a初期可见典型的视膜毛细血管扩大，无渗出。b初期并发局部毛细血管扩大、微血管瘤样病变和脂质渗出。c病变进一步发展可见在视膜周边部散布视膜血管异常，大块视膜下脂质渗出和渗出性视膜脱离。dCoats病晚期可见固态脂质渗出和全视膜脱离。
病例回顾病例1
男孩，5岁，年6月首次救治。主诉：“自幼左眼视物不见”。眼科检查：左眼光感，眼压8mmHg，左眼底视膜广泛渗出性脱离呈窄漏斗状，大量黄白色渗出、胆固醇结晶及红色病变。诊断为Coats病3B期。陈有信教授给予患者左眼抗VEGF玻璃体腔注射，术后1个月B超显示视膜下液明显吸收，术后6个月见左眼视膜基本复位，渗出、出血较前吸收，黄斑区圆形病灶（图2）。眼底荧光造影(FFA)显示上方可见大片毛细血管扩大及小片无灌注区（NPA）、微血管瘤，视乳头晚期高荧光。吲哚青绿血管造影(ICG)：圆形病灶处荧光遮蔽。年03月补充视膜激光，年4月再次抗VEGF注射，后眼底病变稳定无进展。由于白内障构成行白内障手术，术后再次FFA+ICG检查未见NPA及荧光渗漏，视乳头晚期高荧光。
▲图2B超显示病例1医治前后渗出性视膜脱离的变化
病例2
男孩，7岁，于年11月救治。眼科检查：右眼视力：0.01，右眼底下方视膜异常血管病变、渗出性脱，局部大量出血、渗出。医院诊断Coats病并医治4月，曾尝试激光治疗无效，外院拟行冷冻、玻切、经巩膜放液术。陈有信教授给患儿抗VEGF+曲安奈德(TA)两次玻璃体腔注射，后视膜下液明显吸收后，尝试激光光凝无反应，给予局部光动力医治（PDT）医治1次，异常血管结构大多封闭，视膜下液进一步吸收，尔后再给予普通激光光凝医治2次。经过18个月的医治，无需手术干预，右眼视膜复位、渗出吸收，视力恢复到0.1（图3）。
▲图3病例2医治前后眼底变化，a：医治前：下方异常血管病变、渗出性脱，b：抗VEGF+TA+PDT+激光治疗18个月后：视膜复位、渗出吸收。
病例3
男孩，11岁，诊断Coats病，救治时全视膜脱离已紧贴于晶体后。激光和冷冻医治均没法实行。陈有信教授首先为患儿行手术引流部份视膜下液,使脱离视膜离开晶体，玻璃体腔隙构成后于玻璃体腔内注射抗VEGF，待视膜下液进一步吸收后择日屡次反复激光，期间辅以玻璃体腔注射药物，终究视膜复位、渗出吸收。
另外陈有信教授还介绍了一组3期以上晚期Coats病联合医治的临床资料，这些病例都有重度渗出性视膜脱离，视力严重受损，经抗VEGF+激光+PDT+TTT等多种手段联合医治后都取得了很好地疗效（表1）。
▼表1晚期Coats病联合医治的临床资料
Coats病医治方法的讨论
Coats病病因未明,因此没法对因医治。由于Coats病属少见疾患，且大多于儿童期病发，病情程度不一，没法行前瞻随机对比研究。激光治疗和冷冻医治是目前主要的医治手段。病变初期使用激光治疗和冷冻医治可以封闭视膜异常血管有效控制出血和渗出，阻挠病变进展。但3期以上的Coats病患者由于视膜下液的存在，传统的医治方法激光光凝和冷冻医治很难发挥效应，且反复屡次的冷冻医治本身就可加重视膜渗漏而使视膜脱离加重。有研究表明，Coats病患眼内VEGF呈高浓度表达，抗VEGF药物可以减少视膜下渗出及视膜脱离范围，减轻水肿，消弱虹膜新生血管，为激光光凝、冷冻、玻璃体切割手术等其他医治提供有益的医治时间窗。因此玻璃体腔内注射抗VEGF药物或联合玻璃体腔内注射TA和抗VEGF药物成为晚期Coats病可以选择的一种新的医治手段。另外，将PDT应用于Coats病的医治也是一种新的尝试，PDT医治黄斑区附近的血管瘤安全有效，对有渗出性视膜脱离区的病灶依然有效，并且较之冷冻医治可控性更强。
总结
综上所述，陈有信教授指出：对晚期Coats病患者，抗VEGF药物、抗VEGF药物联合TA玻璃体注射、激光光凝、PDT、TTT等多种医治手段联合使用，有助于减轻视膜渗出、增进异常血管稳定或退化，使脱离视膜复位，终究改良或稳定患者视力。其疗效优于任何一种单一医治。在这里我们总结为1+1+13这个概念。
精彩回顾陈有信教授：如何医治变幻莫测的PCV?
（来源：《国际眼科时讯》部）
版
权
声
明
版权属《国际眼科时讯》所有。欢迎个人转发分享。其他任何媒体、站如需转载或援用本版权所有之内容须在醒目位置处注明“转自《国际眼科时讯》”
内容转载自
一些在职的也例外重庆治疗白癜风专科医院哪家好
